第110回医師国家試験 C22（2016年）
正答：b
問題
11 歳の男児。転倒して頭部を受傷したために母親に連れられて来院した。30 分前にプールサイドで転倒し右の側頭部から頭頂部を段差の角に打ち付けたとのことである。来院時、意識は清明。体温 36.2 °C。脈拍 92/分、整。血圧 118/80 mmHg。呼吸数 20/分。右の側頭部の頭皮に出血を伴う挫傷がある。神経学的所見に異常を認めない。来院時の頭部エックス線写真（別冊 No. 2 A）と頭部単純 CT（別冊 No. 2 B）とを別に示す。その後、外来で頭皮挫傷の消毒処置を行っていたところ、意識障害が急速に進行し、JCS III-100、左瞳孔の散大と対光反射消失とをきたしたため、気道、呼吸および循環の補助を開始した。
この時点で直ちに行うべき検査はどれか。
a．脳波
b．頭部 CT
c．頭部 MRI
d．腰椎穿刺
e．脳血管撮影
正答の理由
意識清明から短時間で昏睡、散瞳・対光反射消失へ進んだのは、頭蓋内血腫の拡大と脳ヘルニアを疑う緊急事態です。気道・呼吸・循環を確保したうえで、出血の増大や正中偏位を直ちに評価する頭部 CT を行います。MRIや脳波は初期の緊急評価に適しません。
画像の見方
別冊画像Aは頭蓋骨エックス線写真、Bは頭部単純CTです。来院時CTに頭蓋内出血が疑われ、意識が急速に悪化して散瞳を来した経過から血腫増大と脳ヘルニアが懸念されます。
各選択肢の検討
a．脳波はけいれんなどの評価に使いますが、急な意識悪化の原因検索を優先します。
b．正答。頭蓋内血腫の増大・脳浮腫・正中偏位を迅速に評価します。
c．MRIは撮像に時間がかかり、初期救急での出血評価はCTを優先します。
d．腰椎穿刺は頭蓋内圧亢進や占拠性病変が疑われる状況では危険です。
e．脳血管撮影は最初の検査ではなく、CT等で原因を評価した後に検討します。
覚えるポイント
頭部外傷後の急激な意識悪化と散瞳は、再度の緊急頭部CTで評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- Royal Children’s Hospital Melbourne：Clinical Practice Guideline—Head injury
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。