第110回医師国家試験 B58（2016年）
正答：c・d
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
32歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。
現病歴：2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが37.0℃以下に解熱せず、今朝から呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。
既往歴：27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。
生活歴：食品加工工場で働いている。妻と4歳の子供がいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長165cm、体重58kg。体温38.3℃、脈拍88/分、整、血圧86/42mmHg、呼吸数28/分、SpO₂95%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で、腸蠕動音に異常を認めず、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb11.3g/dL、Ht37%、白血球3,400（桿状核好中球22%、分葉核好中球58%、好酸球3%、好塩基球2%、単球8%、リンパ球7%）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.8mg/dL、Na137mEq/L、K3.9mEq/L、Cl100mEq/L、CRP8.8mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.11）を別に示す。
その後の経過：胸部エックス線写真と喀痰Gram染色標本の検鏡結果から肺炎球菌による細菌性肺炎と診断し入院となった。入院初日からセフトリアキソンの投与を開始したところ、入院3日目までに咳嗽は減少し食欲も出てきた。入院3日目の体温は36.8℃、脈拍80/分、整、血圧116/58mmHg、呼吸数16/分、SpO₂96%（room air）。血液所見：白血球6,300（桿状核好中球14%、分葉核好中球61%、好酸球3%、好塩基球2%、単球7%、リンパ球13%）、血小板22万、CRP4.4mg/dL。胸部エックス線写真で所見の改善を認めた。初診時に採取した喀痰および血液の培養からは肺炎球菌が検出された。その後も症状は改善傾向が続き、入院4日目に採取した喀痰の細菌培養検査では肺炎球菌が陰性化していたが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された。
58 今回の肺炎は治癒したが肺炎を繰り返しているため、外来で経過観察した際に本人の同意を得て抗HIV抗体スクリーニング検査を行ったところ陽性であった。
次に行うべき検査として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．抗風疹IgM抗体
b．抗ムンプスIgM抗体
c．サイトメガロウイルス抗原
d．抗トキソプラズマIgM抗体
e．抗ヒトパルボウイルスB19 IgM抗体
正答の理由
公式正答はc、dであり、本問はHIV感染に伴う日和見感染症の評価を問うている。ただし、スクリーニング陽性のみでHIV感染確定とはせず確認検査を行い、CD4数などで免疫状態を評価する。現在の診療では、トキソプラズマの潜在感染評価に用いるのはIgG抗体で、IgM抗体は初感染を疑う場合に限って検討する。HIV関連トキソプラズマ脳炎は再活性化が主体でIgM陰性が多く、原本のdを一般的な初期検査として覚えてはいけない。CMV抗原も無症状者全員のスクリーニングを意味せず、抗原陽性だけではCMV臓器病変の診断はできない。
各選択肢の検討
a．【選択しない肢】抗風疹IgM抗体風疹の急性感染を調べる検査で、風疹を疑う症状のない本例の日和見感染症評価には優先しない。
b．【選択しない肢】抗ムンプスIgM抗体ムンプスの急性感染を調べる検査で、耳下腺腫脹などを認めない本例では優先しない。
c．【選択する肢】サイトメガロウイルス抗原公式正答。CMV感染の活動性評価に用いられるが、血中検出だけでは臓器病変を診断できず、無症状者全員に行う検査ではない。
d．【選択する肢】抗トキソプラズマIgM抗体公式正答。ただし現在のHIV診療では潜在感染評価にIgGを用い、IgMは初感染が疑われる場合に限って検討する。IgM陰性でも再活性化による脳炎を除外できない。
e．【選択しない肢】抗ヒトパルボウイルスB19 IgM抗体 B19感染は遷延性貧血などの原因となるが、本例にはそれを疑う所見がなく、まず評価する日和見感染症として選ばない。
覚えるポイント
HIV陽性例の日和見感染症評価では、検査が活動性感染と潜在感染のどちらを示すか区別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- NIH トキソプラズマ症（Diagnosis / Preventing Exposure）
- NIH CMV感染症（Diagnosing Disease / Preventing Disease）
- 厚生労働省 第110回医師国家試験B問題
- 厚生労働省 第110回医師国家試験正答値表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。