第110回医師国家試験 B57（2016年）
正答：c
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
32歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。
現病歴：2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが37.0℃以下に解熱せず、今朝から呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。
既往歴：27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。
生活歴：食品加工工場で働いている。妻と4歳の子供がいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長165cm、体重58kg。体温38.3℃、脈拍88/分、整、血圧86/42mmHg、呼吸数28/分、SpO₂95%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で、腸蠕動音に異常を認めず、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb11.3g/dL、Ht37%、白血球3,400（桿状核好中球22%、分葉核好中球58%、好酸球3%、好塩基球2%、単球8%、リンパ球7%）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.8mg/dL、Na137mEq/L、K3.9mEq/L、Cl100mEq/L、CRP8.8mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.11）を別に示す。
その後の経過：胸部エックス線写真と喀痰Gram染色標本の検鏡結果から肺炎球菌による細菌性肺炎と診断し入院となった。入院初日からセフトリアキソンの投与を開始したところ、入院3日目までに咳嗽は減少し食欲も出てきた。入院3日目の体温は36.8℃、脈拍80/分、整、血圧116/58mmHg、呼吸数16/分、SpO₂96%（room air）。血液所見：白血球6,300（桿状核好中球14%、分葉核好中球61%、好酸球3%、好塩基球2%、単球7%、リンパ球13%）、血小板22万、CRP4.4mg/dL。胸部エックス線写真で所見の改善を認めた。初診時に採取した喀痰および血液の培養からは肺炎球菌が検出された。その後も症状は改善傾向が続き、入院4日目に採取した喀痰の細菌培養検査では肺炎球菌が陰性化していたが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された。
57 この患者に対する適切な治療はどれか。
a．メロペネムを追加投与する。
b．バンコマイシンを追加投与する。
c．セフトリアキソン単独投与を継続する。
d．セフトリアキソンをメロペネムに変更する。
e．セフトリアキソンをバンコマイシンに変更する。
正答の理由
初診時の喀痰・血液培養は肺炎球菌で、セフトリアキソン開始後に臨床・画像が改善している。後日の喀痰MRSA検出だけでMRSA肺炎とはせず、セフトリアキソンを継続する。
各選択肢の検討
a．【選択しない肢】メロペネムを追加投与する。 改善中にカルバペネム追加の根拠はない。
b．【選択しない肢】バンコマイシンを追加投与する。 MRSA感染を示す臨床所見なく追加不要。
c．【選択する肢】セフトリアキソン単独投与を継続する。 正答。肺炎球菌に有効な治療を継続する。
d．【選択しない肢】セフトリアキソンをメロペネムに変更する。 原因菌は肺炎球菌と判明しセフトリアキソンで改善しているため、より広域のメロペネムへ変更する根拠がない。
e．【選択しない肢】セフトリアキソンをバンコマイシンに変更する。 喀痰検出だけでMRSA治療に変更しない。
覚えるポイント
抗菌薬投与後に改善していれば、後日の喀痰MRSA検出だけで治療変更しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- ATS/IDSA Community-acquired Pneumonia Guideline
- 厚生労働省 第110回医師国家試験B問題
- 厚生労働省 第110回医師国家試験正答値表
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。