第110回医師国家試験 B43（2016年）
正答：c
問題
43 63歳の男性。安静時の左前胸部の絞扼感を主訴に来院した。3週前から階段を上るときに左前胸部の絞扼感が出現するようになった。症状は左前胸部の広い範囲で咽頭部や左肩にも放散する。背部痛は伴わず食事との関係もない。これまでは、3分程度の安静で改善するので様子をみていたが、昨日からは歩行時や安静時にも生じるようになった。本日も午前9時にテレビを見ていたときに20分程度の同様な発作が生じたため心配した家族とともに午前11時に受診した。来院時に症状はない。家族歴と既往歴とに特記すべきことはない。喫煙は40本/日を41年間。
意識は清明。身長170 cm、体重83 kg。脈拍72/分、整。血圧168/90 mmHg。SpO₂ 98%（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部に圧痛を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）。便所見：潜血（－）。
血液所見：赤血球480万、Hb 14.2 g/dL、Ht 48%、白血球8,800、血小板18万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、AST 38 IU/L、ALT 37 IU/L、LD 205 IU/L（基準176〜353）、CK 110 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dL、HDLコレステロール27 mg/dL、LDLコレステロール148 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。トロポニンT陰性。受診時の心電図は、心拍数72/分、洞調律で胸部誘導V₁からV₄で陰性T波を認めるが有意なST上昇や低下を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。心エコーでは前壁から心尖部にかけて壁運動の軽度低下を認めた。
この患者への対応として適切でないのはどれか。
a．入院を勧める。
b．硝酸薬を投与する。
c．負荷心電図を行う。
d．抗血小板薬を投与する。
e．冠動脈の精査を考慮する。
正答の理由
安静時にも胸痛が出現し、前胸部誘導陰性T波と前壁〜心尖部の壁運動低下がある。急性冠症候群として入院・抗血小板薬・硝酸薬・冠動脈精査を行う。急性期の負荷心電図は虚血を誘発するため不適切。
各選択肢の検討
a．【選択しない肢】入院を勧める。 労作時から安静時にも胸痛が出現するようになり、不安定狭心症として入院下の監視と治療が必要である。
b．【選択しない肢】硝酸薬を投与する。 禁忌がなければ症状緩和に用いる。
c．【選択する肢】負荷心電図を行う。 正答。活動性の虚血を疑う時期に負荷をかけると虚血を増悪させるため行わない。
d．【選択しない肢】抗血小板薬を投与する。 急性冠症候群では血栓形成が関与するため、禁忌がなければ抗血小板薬を用いる。
e．【選択しない肢】冠動脈の精査を考慮する。 増悪する胸痛と局所壁運動低下から冠動脈病変を疑い、冠動脈の精査を考慮する。
覚えるポイント
安静時胸痛は急性冠症候群として扱い、負荷試験を避ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。