第110回医師国家試験 A50（2016年）
正答：e
問題
67歳の男性。全身倦怠感と微熱とを主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感を自覚し、1週間前から37°C台前半の微熱が持続していた。数日前から、歯肉からの出血もみられた。体温37.4°C。眼瞼結膜は貧血様だが眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に点状出血と咽頭に軽度の発赤とを認める。表在リンパ節は触知しない。心基部を最強点とするII/VIの収縮期駆出性雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾は触知しない。両側下腿に紫斑を認める。血液所見：赤血球157万、Hb 5.7 g/dL、 Ht 15％、網赤血球0.3%、白血球1,800（桿状核好中球5%、分葉核好中球13%、好酸球3%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球 72％）、血小板1.3万、PT 99％（基準 80～120）、APTT 29秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン 286 mg/dL（基準200～400）、血清FDP 10 μg/mL以下（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、ハプトグロビン74 mg/dL（基準19～ 170）、総ビリルビン 0.6mg/dL、 AST 28 IU/L、ALT 22IU/L、LD 287 IU/L（基準176～353）、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸3.6mg/dL、 Fe 325 μg/dL。CRP 1.3 mg/dL。骨髄生検H-E染色標本（別冊No. 19A、B）を別に示す。
対応として最も適切なのはどれか。
a．経過観察
b．同種造血幹細胞移植
c．蛋白同化ホルモンの投与
d．エリスロポエチン製剤の投与
e．シクロスポリンと抗胸腺細胞グロブリン（ATG）の併用療法
正答の理由
汎血球減少、網赤血球減少、骨髄の著しい低形成があり、溶血やDICを示す所見に乏しいため重症再生不良性貧血が考えられる。67歳の本例では免疫抑制療法として抗胸腺細胞グロブリンとシクロスポリンの併用が選択肢となる。
各選択肢の検討
a．重症汎血球減少に対する経過観察のみは不適切である。
b．同種移植は重症度、年齢、ドナー等を踏まえて適応を判断し、常に第一選択となるわけではない。
c．蛋白同化ステロイド単独では適切な初期治療ではない。
d．エリスロポエチンは骨髄低形成による汎血球減少を是正しない。
e．正しい。重症再生不良性貧血に対する免疫抑制療法としてATGとシクロスポリンを併用する。
覚えるポイント
重症再生不良性貧血では年齢・重症度・ドナー状況に応じて移植またはATG＋シクロスポリンを選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題（A問題）
- 厚生労働省：第110回医師国家試験正答値表
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題別冊（No.19 骨髄生検A、B）
- 厚生労働省研究班：再生不良性貧血診療の参照ガイド（2018改訂）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。