第110回医師国家試験 A45（2016年）
正答：e
問題
57歳の女性。半年前から続く左難聴と左耳閉感とを主訴に来院した。発症初期に38 ℃前後の発熱が続き3 kgの体重減少があった。1か月前に自宅近くの診療所で抗菌薬投与と左鼓膜穿刺とを施行されるも症状は変わらなかった。拍動性の耳鳴はない。血液所見：赤血球410万、Hb 11.8 g/dL、Ht 35 %、白血球10,800（桿状核好中球2 %、分葉核好中球70 %、好酸球3 %、好塩基球1 %、単球4 %、リンパ球20 %）、血小板27万。血液生化学所見：尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 106 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 4.5 mg/dL、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陽性であった。胸部エックス線写真で異常を認めない。左鼓膜写真（別冊No.15A）と左側頭骨CTの水平断像（別冊No.15B）とを別に示す。
考えられる疾患はどれか。
a．滲出性中耳炎
b．グロムス腫瘍
c．結核性中耳炎
d．真珠腫性中耳炎
e．Wegener肉芽腫症
正答の理由
難治性中耳炎様症状、発熱・体重減少、CRP上昇、PR3-ANCA陽性は多発血管炎性肉芽腫症（旧称Wegener肉芽腫症）を示唆します。耳病変が初発となることがあり、胸部画像が正常でも除外できません。
画像の見方
鼓膜の混濁と中耳・乳突蜂巣の陰影を認めます。難治性中耳炎様症状、全身炎症およびPR3-ANCA陽性と合わせてGPAを考えます。
各選択肢の検討
a．中耳貯留液だけでは全身炎症とPR3-ANCA陽性を説明できません。
b．拍動性耳鳴や鼓膜後方の血管性腫瘤を示す情報はありません。
c．慢性中耳炎は鑑別ですが、ANCA陽性と全身症状はGPAを支持します。
d．真珠腫を示唆する鼓膜所見・骨破壊の評価が必要ですが、全身所見とPR3-ANCAからGPAが有力です。
e．正しい。上気道病変、全身炎症、PR3-ANCA陽性からGPAを考えます。
覚えるポイント
難治性中耳炎様症状に全身炎症とPR3-ANCA陽性を伴えばGPAを考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- Otitis media with effusion as an initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis
- ACR/Vasculitis Foundation Guideline for ANCA-associated vasculitis
- 厚生労働省 第110回医師国家試験 正答
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。