第110回医師国家試験 A41（2016年）
正答：a
問題
70歳の女性。労作時の息切れと下腿の浮腫とを主訴に来院した。6か月前から階段昇降時に息切れ、5か月前から下腿の浮腫を自覚し、前と比べて体重が5 kg増加した。その後、息切れが増強するため受診した。身長160 cm、体重56 kg。体温36.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧104/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。顔面に浮腫を認める。眼瞼結膜は貧血様である。巨大舌を認める。心音でI音とII音の減弱があり、III音とIV音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血2＋、沈渣に赤血球5〜10/1視野、尿蛋白4.5 g/日。血液所見：赤血球400万、Hb 12.0 g/dL、Ht 36 %、白血球5,400、血小板27万。血液生化学所見：総蛋白4.7 g/dL、アルブミン2.0 g/dL、IgG 574 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 269 mg/dL（基準110〜410）、IgM 126 mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L、LD 220 IU/L（基準176〜353）、ALP 280 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 48 IU/L（基準8〜50）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、HbA1c 5.6 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール300 mg/dL、トリグリセリド320 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体陰性。心電図は低電位である。胸部エックス線写真で心胸郭比54 %、肺野に異常を認めない。診断のため腎生検を行った。腎生検のCongo-Red染色標本（別冊No.14）を別に示す。
この患者の生命予後の判断に有用な検査はどれか。
a．心エコー検査
b．レノグラム検査
c．血中Dダイマー測定
d．血中MPO-ANCA測定
e．尿中β2-マイクログロブリン測定
正答の理由
巨大舌、ネフローゼ症候群、低電位差、心不全所見と腎Congo-red陽性から全身性アミロイドーシス、特にAL型が疑われます。心病変の程度は予後を左右し、心エコーで壁厚、拡張能、収縮能などを評価します。
画像の見方
糸球体内にCongo-Red陽性の赤橙色沈着物を認め、アミロイド沈着を示します。
各選択肢の検討
a．正しい。心病変の有無と重症度は生命予後に関わり、心エコーで評価します。
b．主に腎血流評価であり、全身性アミロイドーシスの生命予後評価には適しません。
c．血栓症の評価で、予後を規定する心病変の評価ではありません。
d．ANCA関連血管炎を疑う所見はありません。
e．尿細管障害の評価であり、本例の心病変・予後評価には適しません。
覚えるポイント
全身性ALアミロイドーシスでは心病変の評価が予後判定に重要である。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- JCS 2021 Guideline on the Clinical Application of Echocardiography
- ACC Expert Consensus: Cardiac Amyloidosis
- 厚生労働省 第110回医師国家試験 正答
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。