第110回医師国家試験 A34（2016年）
正答：d
問題
62歳の男性。意識障害を主訴に来院した。1か月前から咳嗽が出現し、血痰を認めたため5日前に受診した。喫煙は40本/日を42年間。心臓ペースメーカ植込み術を受けている。初診時の血液所見：赤血球374万、Hb 11.1 g/dL、Ht 34 %、白血球5,600、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 38 IU/L、LD 552 IU/L（基準176〜353）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖96 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 10.0 mg/dL。心電図でQTc短縮を認めた。初診時の胸部エックス線写真（別冊No.8A）と喀痰細胞診のPapanicolaou染色標本（別冊No.8B）とを別に示す。精密検査目的で入院予約を行い帰宅を指示した。2日前から倦怠感、食欲不振、口渇および便秘が出現し、つじつまの合わない会話をするようになった。昨日からは呼びかけには反応するもののすぐに眠ってしまい、尿失禁も認めたため家族に付き添われて再度受診した。来院時、錯乱状態を示し、本人からの病歴聴取は困難であった。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。筋力低下、運動障害は明らかでない。身長168 cm、体重53 kg（最近6か月で6 kg減少）。体温36.8 ℃。脈拍80/分、整。血圧130/70 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 93 %（room air）。両側の胸部で呼吸音の減弱を認めた。
病態悪化の原因検索のため、まず行うべき検査はどれか。
a．髄液検査
b．脳MRI検査
c．心エコー検査
d．血清電解質の再検査
e．血清クレアチニンの再検査
正答の理由
初診時の喀痰細胞診と胸部画像から肺癌が疑われ、QTc短縮に続いて口渇、便秘、傾眠、錯乱が進行しています。悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症などの電解質異常を疑い、血清電解質を再検します。初診時の実測Caは10.0 mg/dLですが、アルブミン2.5 g/dLを考慮すると補正Caは約11.2 mg/dLで、既に高Ca血症が示唆されます。
画像の見方
胸部X線では右下肺野に腫瘤影が疑われ、左胸部に植込み型ペースメーカがあります。喀痰Papanicolaou染色では異型細胞を認め、肺癌が疑われます。
各選択肢の検討
a．髄膜炎を示す発熱・髄膜刺激徴候に乏しく、まず代謝異常を調べます。
b．局在神経徴候や急性頭蓋内病変を示す情報がなく、優先度は血清電解質再検より低いです。
c．心疾患を示す所見ではなく、意識障害の直接原因の確認になりません。
d．正しい。急速な意識障害、口渇、便秘、QTc短縮から高Ca血症などの電解質異常を再評価します。
e．クレアチニン2.1 mg/dLと腎機能障害もありますが、症状とQTc短縮からは電解質異常の再確認を優先します。
覚えるポイント
悪性腫瘍患者の意識障害では、脱水・高Ca血症など代謝性原因を速やかに再評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第110回医師国家試験問題および正答
- eviQ: Hypercalcaemia of malignancy
- eviQ: Hypercalcaemia of malignancy zoledronic acid (corrected calcium)
- Endotext: Approach to Hypercalcemia
- 厚生労働省 第110回医師国家試験 正答
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。