第109回医師国家試験 I76（2015年）
正答：c・d
問題
76 60歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。3週前から乾性咳嗽が、2週前から血痰が出現した。昨日から38 °C台の発熱と呼吸困難とを生じたため受診した。意識は清明。身長150 cm、体重48 kg。体温37.4 °C。脈拍92/分、整。血圧124/86 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 90 %(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。心尖部にII/VIの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。右胸部と右背部とに fine crackles を聴取する。
尿所見:比重1.011、蛋白1+、潜血2+。
血液所見:赤血球280万、Hb 8.2 g/dL、Ht 28 %、白血球13,600(桿状核好中球10 %、分葉核好中球81 %、好酸球1 %、単球3 %、リンパ球5 %)、血小板36万。
血液生化学所見:アルブミン3.3 g/dL、AST 50 IU/L、ALT 30 IU/L、LD 710 IU/L(基準176〜353)、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。
免疫血清学所見:CRP 16 mg/dL、抗核抗体160倍( 基準20以下 )、MPO-ANCA 300 EU/mL( 基準20未満 )。胸部 CT( 別冊 No. 29)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．フロセミド
b．ニトログリセリン
c．シクロホスファミド
d．副腎皮質ステロイド
e．サラゾスルファピリジン
正答の理由
血痰・低酸素血症・肺陰影に高度のMPO-ANCA陽性と血尿・蛋白尿があり、肺腎症候群を呈するANCA関連血管炎が考えられます。寛解導入に副腎皮質ステロイドとシクロホスファミド（またはリツキシマブ）を用います。
各選択肢の検討
a．フロセミドは心不全性肺水腫の治療薬であり、本例の肺胞出血を治療しません。
b．ニトログリセリンは虚血・高血圧等に使いますが、血管炎による肺腎病変の治療ではありません。
c．正しい。重症ANCA関連血管炎の寛解導入にシクロホスファミドを用います。
d．正しい。強力な免疫抑制療法の中核として副腎皮質ステロイドを開始します。
e．サラゾスルファピリジンは炎症性関節疾患などに用い、本例の臓器障害を伴う血管炎の寛解導入薬ではありません。
覚えるポイント
血痰・低酸素血症・肺陰影に高度のMPO-ANCA陽性と血尿・蛋白尿があり、肺腎症候群を呈するANCA関連血管炎が考えられます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。