第109回医師国家試験 I62（2015年）
正答：d
問題
62 56 歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。 2 週前から全身倦怠感を自覚し徐々に食欲も低下したため受診した。体温 37.3 °C。脈拍 72/分、整。血圧 118/74 mmHg。呼吸数 12/分。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。血液所見:赤血球 411 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 39 %、 白血球 12,200( 桿状核好中球 29 %、分葉核好中球 42 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 7 %、リンパ球 20 %)、血小板 24 万、PT 72 %(基準 80〜120)。血液生化学所見:総蛋白 7.1 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 5.7 mg/dL、 直接ビリルビン 4.8 mg/dL、AST 303 IU/L、ALT 211 IU/L、LD 597 IU/L( 基準 176〜353)、ALP 683 IU/L(基準 115〜359)、 γ-GTP 432 IU/L(基準 8 〜50)、アミラーゼ 96 IU/L(基準 37〜160)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、 血糖 99 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。 次に行うべき検査はどれか。
a．肝生検
b．腹部造影 CT
c．腹部造影 MRI
d．腹部超音波検査
e．内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
正答の理由
直接ビリルビン優位の黄疸とALP・γ-GTP優位の上昇は胆汁うっ滞を示す。まず腹部超音波で胆管拡張や胆石の有無を評価し、結果と臨床状況に応じてCT、MRCP、ERCPなどを選ぶ。
各選択肢の検討
a．肝生検胆汁うっ滞が疑われる段階で、侵襲的な肝組織検査より画像による胆道評価を先行する。
b．腹部造影CT 閉塞原因の検索に有用な場合もあるが、この段階ではまず超音波で胆管拡張の有無を簡便に評価する。
c．腹部造影MRI MRI/MRCPも胆道評価に有用だが、超音波による初期評価後に必要に応じて選ぶ。
d．腹部超音波検査非侵襲的で胆管拡張や胆石などを確認できる初期検査である。
e．内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉 ERCPは侵襲的で、診断目的の第一選択ではなく必要時に治療も兼ねて行う。
覚えるポイント
直接ビリルビン優位の黄疸とALP・γ-GTP優位の上昇は胆汁うっ滞を示す。まず腹部超音波で胆道拡張や閉塞の有無を評価し、所見に応じてCT、MRCP、ERCPなどへ進む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。