第109回医師国家試験 I57（2015年）
正答：b
問題
57 58 歳の男性。発熱、皮疹および関節痛を主訴に来院した。14 日前に急性腰痛症のため自宅近くの診療所で非ステロイド性抗炎症薬を処方され服用していた。 2 日前から発熱、皮疹および関節痛が出現し増悪してきたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。体温 37.3 °C、脈拍 84/分、整。血圧 138/86 mmHg。全身に紅斑性丘疹を播種状に認める。両側の肩関節、肘関節および膝関節に疼痛と腫脹とを認める。尿所見:蛋白(!)、糖(-)、潜血(!)、沈渣に赤血球 1〜4/1 視野、白血球 5〜9/1 視野。 b 2 -マイクログロブリン 54,630 ng/L (基準 200 以下)。血液所見: 赤血球 350 万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32 %、白血球 9,600( 分葉核好中球 49 %、好酸球 24 %、好塩基球 1 %、単球 1 %、リンパ球 25 %)、血小板 34 万。血液生化学所見:総蛋白 7.0 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、IgG 1,410 mg/dL(基準 960〜1,960)、 IgA 200 mg/dL( 基準 110〜410)、IgE 320 IU/mL( 基準 250 未満 )、 尿素窒素 24 mg/dL、クレアチニン 1.6 mg/dL、HbA1c 5.4 %(基準 4.6〜6.2)。腎生検の PAS 染色標本(別冊 No. 18)を別に示す。蛍光抗体法では糸球体に免疫グロブリンの沈着を認めない。 診断はどれか。
a．悪性腎硬化症
b．急性間質性腎炎
c．紫斑病性腎炎
d．糖尿病腎症
e．膜性腎症
正答の理由
NSAIDs開始後に発熱、播種性紅斑、関節症状、好酸球増多、腎機能障害を来し、腎生検で間質性病変を示す状況は薬剤性急性間質性腎炎に合致する。蛍光抗体法で免疫沈着がないことは免疫複合体性糸球体腎炎より間質性病変を支持する。
各選択肢の検討
a．悪性腎硬化症高血圧による腎小動脈障害を示す血圧上昇や網膜所見はなく、薬剤関連の急性経過である。
b．急性間質性腎炎薬剤曝露後の発熱・皮疹・好酸球増多と腎障害、および生検所見に合致する。
c．紫斑病性腎炎紫斑やIgA沈着などの根拠がなく、免疫沈着も認めない。
d．糖尿病腎症糖尿病歴がなくHbA1cも正常で、急性発症と合わない。
e．膜性腎症蛋白尿を伴い得るが、急性腎障害・好酸球増多と薬剤曝露の経過を説明しにくい。
覚えるポイント
NSAIDs開始後に発熱、播種性紅斑、関節症状、好酸球増多、腎機能障害を来し、腎生検で間質性病変を示す状況は薬剤性急性間質性腎炎に合致する。蛍光抗体法で免疫沈着がないことは免疫複合体性糸球体腎炎より間質性病変を支持する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。