第109回医師国家試験 H34（2015年）
正答：a
問題
次の文を読み、33、34 の問いに答えよ。 72 歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
現病歴 ： 3 か月前から荷物の運搬時に腰背部痛を自覚するようになった。その後、 安静時にも常に痛みを感じるようになり、日常生活にも支障をきたすようになったため受診した。
既往歴 ： 30 歳時に十二指腸潰瘍で投薬されていた。
生活歴 ： 喫煙は 20 本/日を 52 年間。これまでに禁煙したことはない。妻と長男夫婦との 4 人暮らし。10 年前から自営の販売業を長男に引き継いで店に時々顔を出している。
家族歴 ： 父親が前立腺癌で死亡。
現症 ： 意識は清明。体温 37.2 ℃。脈拍 80/分、整。血圧 154/88 mmHg。呼吸数 16/分。背部に発赤はなく腫瘤を認めない。下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛を認める。
検査所見 ： 胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影を認め、気管支内視鏡による肺生検で扁平上皮癌と診断された。胸腰椎 MRI で腰椎への多発転移を認めた。 予測される予後と治療方法との選択肢について担当医が患者に説明を行ったところ、患者は「俺も十分生きたし未練はない。息子もあとを任せられるまで育った。 ただ痛いことや苦しいことは何とかしてほしいし、最後まで店には出ていたい」と述べた。妻と長男も十分納得し、余命の延長より患者の QOL を支援するケアをできるだけ自宅で目指すことで合意した。
34 患者の全身状態は徐々に悪化し、 2 か月後には日中の半分以上を自宅のベッドで臥床するようになった。在宅でかかりつけ医が訪問診療している。食事摂取は特に固形物の咀嚼が難しくなってきている。また、水分でむせたり誤嚥したりすることも多くなっている。経口摂取できるのは 200 kcal/日程度である。肺癌の終末期で 2 週程度の余命と見込まれている。患者は会話が可能で「痩せてしまって情けない。 せめてもう少し食べたい」と家族に伝えた。 この後の栄養管理で適切なのはどれか。
a．食事形態を工夫する。
b．経鼻経管栄養を開始する。
c．中心静脈栄養を開始する。
d．誤嚥予防のために気管切開を行う。
e．胃瘻を造設して経腸栄養を開始する。
正答の理由
余命が約2週で嚥下障害が進んでいるため、経管・静脈栄養の侵襲を増やすより、本人の希望に沿って嚥下可能な食形態や一口量を工夫し、食べる楽しみと安全を支援します。
各選択肢の検討
a．本人が食べたい希望を持つため、飲み込みやすさ・一口量・食形態を工夫して経口摂取を支援します。
b．余命が約2週で誤嚥が多く、経鼻チューブによる人工栄養の負担が期待利益を上回る可能性があります。
c．中心静脈栄養は侵襲が大きく、終末期の短い余命で予後や生活の質を改善しにくい方法です。
d．誤嚥対策として気管切開を行う適応ではなく、発声や本人の希望にも影響します。
e．胃瘻造設は侵襲的で、余命が短い終末期に新たに開始する利益は乏しいです。
覚えるポイント
余命が約2週で嚥下障害が進んでいるため、経管・静脈栄養の侵襲を増やすより、本人の希望に沿って嚥下可能な食形態や一口量を工夫し、食べる楽しみと安全を支援します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（H問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。