第109回医師国家試験 G64（2015年）
正答：d
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。2日前から咳や痰を伴う38 ℃台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみていたが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。
既往歴：60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴とはない。
家族歴：父親は心筋梗塞で死亡。母親は胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-3。身長150 cm、体重54 kg。体温38.4 ℃。脈拍112/分、不整。血圧152/72 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖部を最強点とするIII/VIの汎収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（-）、糖（-）、潜血1+、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球347万、Hb 9.9 g/dL、Ht 30％、白血球10,200（桿状核好中球30％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球17％）、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 IU/L、ALT 26 IU/L、LD 280 IU/L（基準176〜353）、ALP 174 IU/L（基準115〜359）、γ-GTP 24 IU/L（基準8〜50）、アミラーゼ72 IU/L（基準37〜160）、CK 135 IU/L（基準30〜140）、尿素窒素27 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 6.0％（基準4.6〜6.2）、Na 133 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 7.4 mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右肋骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を認める。
経胸壁心エコー検査で予想されるのはどれか。
a．大動脈弁狭窄症
b．大動脈弁閉鎖不全症
c．僧帽弁狭窄症
d．僧帽弁閉鎖不全症
e．肺動脈弁狭窄症
正答の理由
心尖部最強点の全収縮期雑音、III音、肺うっ血、心拡大があり、僧帽弁閉鎖不全による左房・左室容量負荷が考えられる。心エコーでは僧帽弁逆流を予想する。
各選択肢の検討
a. 大動脈弁狭窄症大動脈弁狭窄では駆出性雑音が胸骨右縁で強く、頸動脈へ放散するのが典型である。
b. 大動脈弁閉鎖不全症大動脈弁閉鎖不全は拡張期雑音が主体で、本例の心尖部全収縮期雑音と合わない。
c. 僧帽弁狭窄症僧帽弁狭窄では拡張中期ランブルが典型で、全収縮期雑音ではない。
d. 僧帽弁閉鎖不全症正しい。心尖部最強点の全収縮期雑音と心不全所見は僧帽弁逆流を示唆する。
e. 肺動脈弁狭窄症肺動脈弁狭窄は左上胸骨縁の収縮期駆出性雑音が典型である。
覚えるポイント
心尖部の全収縮期雑音は僧帽弁逆流を疑い、心エコーで逆流と心腔負荷を評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（G問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- 2020 ACC/AHA Heart Valve Disease Guideline: Key Perspectives, Part 2
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。