第109回医師国家試験 E67（2015年）
正答：d
問題
次の文を読み、66〜68 の問いに答えよ。 58 歳の男性。前胸部圧迫感を主訴に来院した。
現病歴 ： 午前 11 時ころ、庭仕事中に頸部に放散する前胸部圧迫感を初めて自覚した。 2 分以上続き冷汗も出現するため、看護師をしている妻に助けを求めた。居間にいた妻が駆けつけたときに橈骨動脈の拍動は微弱であり、冷汗を伴う前胸部圧迫感も続くため救急車を要請した。午前 11 時 15 分に救急車が現場に到着した際、 胸部症状はかなり改善していた。直ちに搬送が開始され、午前 11 時 30 分に病院に到着したときには症状は完全に消失していた。
既往歴 ： 36 歳時に十二指腸潰瘍。
家族歴 ： 父親が胃癌のため 76 歳で死亡。
生活歴 ： 喫煙は 20 本/日を 38 年間。
現症 ： 意識は清明。身長 168 cm、体重 72 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 76/分、整。 血圧 122/78 mmHg。呼吸数 16/分。SpO 2 100 ％（マスク 4 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見に異常を認めない。
検査所見 ： 採血時間：午前 11 時 32 分血液所見：赤血球 455 万、Hb 12.8 g/dL、 Ht 38 ％、白血球 7,800、血小板 21 万、D ダイマー 0.8 μg/mL（基準 1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、心筋トロポニン T 陰性、 総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 32 IU/L、ALT 28 IU/L、LD 222 IU/L（基準 176〜 353）、ALP 352 IU/L（基準 115〜359）、 γ-GTP 42 IU/L（基準 8 〜50）、アミラーゼ 88 IU/L （基準 37〜160）、CK 42 IU/L （基準 30〜140）、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、血糖 98 mg/dL、HbA1c 6.2 ％（基準 4.6〜6.2）、Na 138 mEq/L、 K 4.4 mEq/L、Cl 101 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比 48 ％、肺野に異常を認めない。心電図（別冊 No. 13）を別に示す。続いて行った心エコー検査で左室の前側壁から心尖部にかけて収縮の低下を認めた。予想される病態として正しいのはどれか。
a．左室肥大を認める。
b．急性心筋梗塞は否定できる。
c．房室伝導が障害されている。
d．冠動脈血流は再開している。
e．肺動脈主幹部が血栓により閉塞している。
正答の理由
胸痛が自然に消失した時点の心電図では前胸部誘導に陰性T波を認め、心エコーでは前側壁から心尖部の局所収縮低下が残る。冠動脈の一過性閉塞後の自然再灌流が最も考えやすい。ただし冠動脈造影なしに血流再開を確定することはできない。
各選択肢の検討
a．左室肥大を認める。：心エコーは局所壁運動低下を示し、左室肥大を示す所見ではない。
b．急性心筋梗塞は否定できる。：症状消失や初回トロポニン陰性だけでは急性心筋梗塞を否定できず、早期採血では陰性のことがある。
c．房室伝導が障害されている。：提示心電図に房室ブロックを示す所見はない。
d．冠動脈血流は再開している。：正しい。症状消失後の前胸部誘導の陰性T波と局所壁運動低下は一過性虚血後の自然再灌流を示唆する。実際の血流評価には冠動脈造影が必要である。
e．肺動脈主幹部が血栓により閉塞している。：肺動脈血栓塞栓症を示す情報ではなく、局所壁運動異常も冠動脈領域に合う。
覚えるポイント
症状消失後の心電図と壁運動。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- 第109回医師国家試験問題（E問題）
- 第109回医師国家試験正答値表
- 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。