第109回医師国家試験 D38（2015年）
正答：c
問題
38 70 歳の男性。腎機能悪化を指摘されたため来院した。 2 か月前から発熱、咳嗽および全身倦怠感が出現し次第に体重が減少してきた。心配になり自宅近くの診療所を受診し、血清クレアチニンの上昇が認められたため紹介されて受診した。喫煙は 20 本/日を 50 年間。飲酒は日本酒 1 合/日を 50 年間。意識は清明。身長 153 cm、 体重 48 kg。体温 37.2 °C。脈拍 76/分、整。血圧 150/76 mmHg。呼吸数 22/分。 SpO 2 98 %(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。心音に異常を認めない。両側の背下部で fine crackles を聴取する。顔面と下腿とに浮腫を認める。尿所見:蛋白 1 +、蛋白定量 0.87 g/日、糖(-)、潜血 3 +、沈渣に赤血球多数/ 1 視野、白血球 1〜 5/ 1 視野。 血液所見: 赤血球 352 万、Hb 10.2 g/dL、Ht 32 %、 白血球 10,700(桿状核好中球 2 %、分葉核好中球 87 %、好酸球 1 %、単球 1 %、リンパ球 9 %)、血小板 36 万。血液生化学所見:総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.1 g/dL、 尿素窒素 34 mg/dL、クレアチニン 2.5 mg/dL、尿酸 7.6 mg/dL、Na 138 mEq/L、 K 4.5 mEq/L、Cl 106 mEq/L。免疫血清学所見:CRP 4.5 mg/dL、HBs 抗原陰性、 HCV 抗体陰性、MPO-ANCA 160 EU/mL(基準 20 未満)、抗核抗体陰性。腎生検の PAS 染色標本(別冊 No. 17)を別に示す。蛍光抗体法で糸球体に免疫グロブリンの沈着を認めない。
直ちに行うべき治療はどれか。
a．血液透析
b．赤血球輸血
c．副腎皮質ステロイドのパルス療法
d．非ステロイド性抗炎症薬<NSAIDs>投与
e．アンジオテンシン変換酵素<ACE>阻害薬投与
正答の理由
発熱、肺病変、急速な腎機能悪化、血尿・蛋白尿、MPO-ANCA高値があり、免疫沈着を伴わない壊死性半月体形成性糸球体腎炎が考えられます。臓器障害を進めるANCA関連血管炎に対し、副腎皮質ステロイドのパルス療法を直ちに開始します。本問の選択肢ではまずステロイドパルス療法を選びますが、現行診療では重症ANCA関連血管炎の寛解導入にリツキシマブまたはシクロホスファミド併用なども組み合わせます。
画像の見方
厚生労働省別冊の指定画像を原本から抽出し、視認して図版内容とNo.ラベルを照合した。
各選択肢の検討
a．腎機能は悪化していますが、高K血症・肺水腫など透析を直ちに要する所見は提示されていません。原因疾患への免疫抑制治療が必要です。
b．Hb 10.2 g/dLで循環不全を伴う重度貧血ではなく、赤血球輸血が根本治療ではありません。
c．MPO-ANCA陽性の急速進行性糸球体腎炎と肺病変はANCA関連血管炎を示唆し、臓器障害を抑えるため速やかな免疫抑制を要します。
d．NSAIDsは腎血流を低下させ、腎障害を悪化させ得るため不適切です。
e．ACE阻害薬は蛋白尿を減らす補助治療ですが、急速進行性血管炎性腎炎の寛解導入にはなりません。
覚えるポイント
ANCA関連血管炎による急速進行性腎炎は診断後すみやかに寛解導入します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。