第109回医師国家試験 D35（2015年）
正答：c
問題
35 81 歳の女性。右季肋部痛と嘔吐とを主訴に来院した。昨日 18 時ころ、食事中に急に右季肋部から心窩部にかけての痛みが出現し、その後、痛みが増強し嘔吐を伴うようになったため午前 1 時に受診した。高血圧症で降圧薬を内服している。意識は清明。 身長 147 cm、 体重 40 kg。 体温 36.8 °C。 脈拍 80/分、 整。 血圧 178/90 mmHg。呼吸数 14/分。SpO 2 98 %(room air)。腹部は膨満し、腸雑音は消失。右季肋部に圧痛を認め、呼吸性に移動する小児手拳大の腫瘤を触知する。筋性防御と反跳痛とを認めない。血液所見:赤血球 318 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 32 %、白血球 11,800(桿状核好中球 52 %、分葉核好中球 30 %、好酸球 2 %、好塩基球 1 %、単球 4 %、リンパ球 11 %)。血液生化学所見:総蛋白 6.6 g/dL、アルブミン 2.5 g/dL、 総ビリルビン 3.1 mg/dL、直接ビリルビン 2.3 mg/dL、AST 56 IU/L、ALT 48 IU/L、 LD 480 IU/L( 基準 176〜353)、ALP 454 IU/L( 基準 115〜359)、 c -GTP 132 IU/L (基準 8 〜50)、アミラーゼ 115 IU/L(基準 37〜160)、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 1.3 mg/dL。CRP 4.3 mg/dL。腹部超音波検査と腹部単純 CT とで胆囊の腫大と胆囊壁肥厚とを認める。腹部造影 CT の動脈相と後期相で胆囊壁の濃染を認めない。緊急に腹腔鏡下胆囊摘出術が行われた。術中の写真(別冊 No. 14A)と摘出胆囊の粘膜面の写真(別冊 No. 14B)とを別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a．胆囊癌
b．胆囊穿孔
c．胆囊捻転症
d．胆囊ポリープ
e．胆囊腺筋腫症
正答の理由
高齢女性の急な右上腹部痛と嘔吐、胆囊腫大・壁肥厚に加え、造影CTで胆囊壁が濃染しない所見と手術標本が示されています。血流障害による壊死を来す胆囊捻転症が考えられます。
画像の見方
厚生労働省別冊の指定画像を原本から抽出し、視認して図版内容とNo.ラベルを照合した。
各選択肢の検討
a．胆囊癌は腫瘤性壁肥厚や肝浸潤などが問題となりますが、急性発症と血流遮断の所見に合いません。
b．胆囊穿孔なら穿孔部や胆汁漏出が主な所見で、壁濃染消失を伴う捻転とは異なります。
c．胆囊捻転は胆囊頸部・胆嚢管の捻れで血流が障害され、虚血性壊死に至る急性腹症です。
d．胆囊ポリープは偶然発見されることが多く、このような急激な炎症・虚血を起こしません。
e．胆囊腺筋腫症は壁内憩室を伴う慢性の壁肥厚で、急性血流障害とは異なります。
覚えるポイント
高齢女性の急性胆囊炎様症状で胆囊壁の造影不良があれば胆囊捻転を考えます。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- Acute Gallbladder Volvulus in a 93-Year-Old High-Risk Patient: A Case Report
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。