第109回医師国家試験 D29（2015年）
正答：e
問題
29 27 歳の男性。強い咳嗽、発熱および呼吸困難を主訴に来院した。 2 か月前の初夏から咳嗽が出現し次第に増強した。 1 週前から発熱とともに呼吸困難が出現し、 外来にて低酸素血症を認めたため入院となった。入院 2 日後には症状と低酸素血症とが改善し 3 日後に退院したが、退院翌日に再び咳嗽、発熱および呼吸困難のために救急外来を受診し、再入院となった。既往歴に特記すべきことはない。再入院時、 身長 167 cm、体重 70 kg。体温 38.0 °C。脈拍 112/分。血圧 110/68 mmHg。呼吸数 24/分。SpO 2 88 %(room air)。吸気時に fine crackles を聴取する。血液所見: 赤血球 510 万、Hb 14.9 g/dL、Ht 43 %、白血球 11,100( 桿状核好中球 6 %、分葉核好中球 75 %、好酸球 3 %、好塩基球 1 %、単球 3 %、リンパ球 12 %)、血小板 35 万。CRP 2.2 mg/dL。再入院時の胸部エックス線写真で両側肺野に淡いスリガラス陰影を認める。再入院時の胸部 CT(別冊 No. 9A)と再入院翌日に行った経気管支肺生検組織の H-E 染色標本(別冊 No. 9B)とを別に示す。気管支肺胞洗浄液所見:細胞数 4.2 # 10 6/mL(肺胞マクロファージ 4 %、リンパ球 88 %、好中球 6 %、 好酸球 2 %)。
治療法として適切なのはどれか。
a．自宅安静
b．抗結核薬の投与
c．ペニシリン系抗菌薬の投与
d．副腎皮質ステロイドのパルス療法
e．入院継続による生活環境からの隔離
正答の理由
若年者の亜急性発症、両側すりガラス影、気管支肺胞洗浄液のリンパ球優位、組織所見と短期の再燃から、過敏性肺炎が考えられます。原因抗原の回避が治療の基本で、再入院して環境から隔離する選択肢が適切です。
画像の見方
厚生労働省別冊の指定画像を原本から抽出し、視認して図版内容とNo.ラベルを照合した。
各選択肢の検討
a．低酸素血症が再燃しており、自宅安静のみでは安全な管理と抗原回避を確保できません。
b．抗結核薬は結核を示す所見がなく適応ではありません。
c．細菌性肺炎を支持する像ではなく、ペニシリン系抗菌薬は原因抗原への反応を抑えません。
d．過敏性肺炎では抗原回避が中心で、ステロイドは重症例で検討します。設問では生活環境からの隔離が問われています。
e．短期間の入院後に退院すると翌日に再燃し、リンパ球優位BALと組織像も踏まえると環境抗原の回避が必要です。
覚えるポイント
過敏性肺炎では原因抗原から離すことが治療の基本です。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults: Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline
- Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis (review; antigen avoidance)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。