第109回医師国家試験 B61（2015年）
正答：a
問題
次の文を読み、59〜61の問いに答えよ。
78歳の女性。右利き。会話が困難になったため搬入された。
現病歴：今朝、食事中に会話のつじつまが合わないことに家族が気付き、改善がみられないため救急車を要請した。昨夜の就寝までは異常はなかったという。
既往歴：50歳時の健康診断で耐糖能異常を指摘されたがそのままにしていた。
生活歴：息子夫婦と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：両親ともに高血圧。父親が脳出血で死亡。
現症：意識は清明。身長148cm、体重43kg。体温36.1℃。脈拍104/分、不整。血圧152/74mmHg。呼吸数16/分。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。発語は流暢であるが、錯語がみられ、言語理解が悪く、物品呼称も障害されている。復唱は可能である。読字は困難で、書字は可能であるが文意がとれない。構音障害を含め脳神経に異常を認めない。四肢の運動系と感覚系に異常を認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は陰性。
検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球412万、Hb12.1g/dL、Ht40％、白血球6,300、血小板20万、PT-INR1.09（基準0.9〜1.1）、APTT24.3秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン306mg/dL（基準200〜400）、Dダイマー2.2μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL、アルブミン3.5g/dL、AST26IU/L、ALT18IU/L、LD232IU/L（基準176〜353）、血糖138mg/dL、HbA1c6.6％（基準4.6〜6.2）、トリグリセリド154mg/dL、HDLコレステロール38mg/dL、LDLコレステロール143mg/dL。12誘導心電図で心房細動を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比52％。心エコー検査で左室壁運動は良好で、弁膜症を認めない。頸動脈エコー検査で左右とも有意な狭窄を認めない。頭部MRIの拡散強調像（別冊No.9A、B）を別に示す。同時に行った頭部MRAに異常を認めない。
61 治療として適切なのはどれか。
a．抗凝固療法
b．血栓溶解療法
c．抗血小板療法
d．抗脳浮腫療法
e．ステント留置術
正答の理由
突然発症の局所失語症状と拡散強調像の高信号から急性脳梗塞で、心房細動が塞栓源として疑われます。心原性脳塞栓症では再発予防のため抗凝固療法を行います。血栓溶解療法は最終健常確認時刻からの時間、画像、禁忌などを確認して適応を判断する必要があります。
各選択肢の検討
a．正しい。心房細動に伴う心原性脳塞栓症では抗凝固療法が再発予防の基本です。
b．最終健常確認時刻が昨夜で発症時刻が不明です。現行指針では起床時脳卒中でも画像条件を満たせば血栓溶解療法の適応となり得ますが、本例にはその判定所見が示されず、この設問では選びません。
c．抗血小板薬は非心原性脳梗塞の二次予防に用いますが、心房細動に対する抗凝固療法の代わりにはなりません。
d．脳浮腫の所見は提示されておらず、抗脳浮腫療法を選ぶ状況ではありません。
e．主幹動脈狭窄はMRA・頸動脈エコーで認めず、ステント留置の適応を示す所見がありません。
覚えるポイント
心房細動を伴う心原性脳梗塞の再発予防には、出血リスクと梗塞規模を踏まえ抗凝固療法を開始する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第109回医師国家試験問題および正答
- American Heart Association/American Stroke Association: 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, Top Things to Know
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。