第109回医師国家試験 B51（2015年）
正答：d
問題
次の文を読み、50〜52の問いに答えよ。
43歳の男性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：半年前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から37℃前半の微熱と乾性咳嗽とが出現した。2週前に自宅近くの診療所を受診し総合感冒薬を処方されたが改善しなかった。そのころから体温は38℃を超えるようになり、1週前から階段昇降時に呼吸困難を自覚するようになった。精査のため診療所から紹介されて受診した。
既往歴：22歳時にB型急性肝炎。35歳時に帯状疱疹。
生活歴：会社員。独身。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親がうつ病で通院治療中。
現症：意識は清明。身長173cm、体重58kg（半年前は68kg）。体温38.6℃。脈拍96/分、整。血圧104/58mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。前額と鼻唇溝とに黄白色の鱗屑を伴う紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に多発する白苔を認める。頸静脈の怒張を認めない。径1〜2cmのリンパ節を右頸部に7個、左頸部に5個触知する。心音に異常を認めない。両側の胸部にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球454万、Hb15.1g/dL、Ht42％、白血球3,100、血小板12万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL。免疫血清学所見：CRP0.6mg/dL、β-D-グルカン486pg/mL（基準10以下）。動脈血ガス分析（room air）：pH7.47、PaCO2 34Torr、PaO2 76Torr、HCO3−24mEq/L。
胸部エックス線写真（別冊No.6A）と胸部CT（別冊No.6B）とを別に示す。
51 肺病変の原因として最も考えられるのはどれか。
a．結核菌
b．カンジダ
c．トキソプラズマ
d．ニューモシスチス
e．サイトメガロウイルス
正答の理由
発熱、乾性咳嗽、労作時呼吸困難、両側びまん性肺陰影、β-D-グルカン著増に加え、口腔カンジダ症などの免疫不全所見があります。HIV関連の肺炎としてニューモシスチス肺炎が最も考えられます。
各選択肢の検討
a．結核は重要な鑑別ですが、β-D-グルカン高値と画像・症状の組合せはニューモシスチスを支持します。
b．カンジダは口腔白苔の原因ですが、通常このような肺炎の原因とは考えにくいです。
c．トキソプラズマは主に中枢神経の日和見感染として問題となり、この肺病変の典型的原因ではありません。
d．正しい。β-D-グルカン高値とびまん性肺病変はニューモシスチス肺炎に合致します。
e．サイトメガロウイルス肺炎も免疫不全で起こりますが、設問のβ-D-グルカン高値は真菌のニューモシスチスを支持し、最も考えやすい原因です。
覚えるポイント
免疫不全患者のびまん性肺病変とβ-D-グルカン高値ではニューモシスチス肺炎を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。