第109回医師国家試験 A59（2015年）
正答：a・d・e
問題
76 歳の男性。咳嗽、喀痰、喘鳴および呼吸困難を主訴に来院した。 3 年前から階段を昇るときに呼吸困難を自覚していた。 2 週前に感冒様症状を自覚し、その後、 湿性咳嗽、喘鳴および呼吸困難が持続するため受診した。喫煙は 40 本/日を 50 年間。意識は清明。身長 169 cm、体重 61 kg。体温 37.0 °C。脈拍 112/分、整。血圧 134/62 mmHg。呼吸数 28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。 心音に異常を認めない。 呼吸音は両側に wheezes と coarse crackles とを聴取する。血液所見:赤血球 506 万、Hb 15.4 g/dL、Ht 45 %、白血球 12,000( 桿状核好中球 5 %、分葉核好中球 74 %、好酸球 1 %、好塩基球 3 %、 単球 8 %、リンパ球 9 %)、血小板 25 万。血液生化学所見:尿素窒素 12 mg/dL、 クレアチニン 0.7 mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉89 pg/mL(基準 18.4 以下)。CRP 6.5 mg/dL。動脈血ガス分析 (鼻カニューラ 2 L/分酸素投与下) : pH 7.43、PaCO 2 39 Torr、PaO 2 64 Torr、HCO 3- 25 mEq/L。胸部エックス線写真 (別冊 No. 31A)と胸部 CT(別冊 No. 31B、C)とを別に示す。 まず行うべき治療はどれか。 3 つ選べ。
a．抗菌薬の投与
b．副腎皮質ステロイドの吸入
c．抗ロイコトリエン薬の投与
d．副腎皮質ステロイドの内服
e．短時間作用型 β2 刺激薬の吸入
正答の理由
長期喫煙歴、慢性労作時呼吸困難、肺気腫像を背景に急な膿性痰・喘鳴・低酸素血症があり、感染を伴うCOPD急性増悪である。増悪時は短時間作用型気管支拡張薬、全身性ステロイド、細菌感染が疑われる場合の抗菌薬を用いる。吸入ステロイドや抗ロイコトリエン薬は急性増悪の初期治療として選ばない。
各選択肢の検討
a．正しい。膿性痰、発熱、炎症反応上昇があり細菌感染を伴うCOPD増悪を疑うため、抗菌薬を投与する。
b．誤り。急性増悪時に吸入ステロイド単独を始めることは全身性ステロイドの代わりにならない。
c．誤り。抗ロイコトリエン薬はCOPD急性増悪の標準的初期治療ではない。
d．正しい。全身性副腎皮質ステロイドは急性増悪の回復を早める目的で短期間使用する。
e．正しい。短時間作用型β2刺激薬の吸入で気流閉塞・喘鳴を速やかに改善する。
覚えるポイント
長期喫煙歴、慢性労作時呼吸困難、肺気腫像を背景に急な膿性痰・喘鳴・低酸素血症があり、感染を伴うCOPD急性増悪である。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。