第109回医師国家試験 A47（2015年）
正答：e
問題
51 歳の男性。左前腕不全切断のため救急車で搬送された。左前腕をベルトコンベアに巻き込まれて 2 時間後に救出された。来院時、意識は清明。体温 36.2 °C。 脈拍 92/分、整。血圧 146/70 mmHg。左橈骨動脈の拍動は微弱であるが、尺骨動脈は触知する。開放創と手は油で汚染されているが、爪床はピンク色で capillary- refilling time〈毛細血管再充満時間〉は正常範囲内である。手指の感覚は脱失しているが、小指はわずかに動かすことができる。患者は手を残すことを希望している。 既往歴に特記すべきことはない。血液所見:赤血球 420 万、Hb 12.0 g/dL、Ht 35 %、 白血球 9,400、血小板 20 万。左前腕の写真(別冊 No. 24A)、エックス線写真(別冊 No. 24B)及び動脈造影像(別冊 No. 24C)を別に示す。 最初に行うべき処置として適切なのはどれか。
a．切断
b．骨接合
c．動脈吻合
d．皮膚縫合
e．デブリドマン
正答の理由
前腕はベルトコンベアによる高度汚染・圧挫を伴う不全切断で、血行は保たれていても感染と壊死組織の危険が高い。再建に先立って汚染異物と明らかな挫滅壊死組織を除くデブリドマンを行い、必要なら段階的に再評価する。
各選択肢の検討
a．誤り。主要血管の連続性と手指灌流が保たれ、患者希望だけを理由に最初に切断する状況ではない。
b．誤り。汚染・圧挫創の壊死範囲を処理しないまま骨接合を先行すると感染リスクが高い。
c．誤り。手指灌流が保たれており、まず汚染・壊死組織を処理せず血管吻合を先行する根拠はない。
d．誤り。汚染した開放創を先に閉鎖すると感染源を閉じ込め、壊死組織処理もできない。
e．正しい。高度汚染を伴う圧挫創では、再建を考慮しつつ最初に徹底した洗浄とデブリドマンを行う。
覚えるポイント
前腕はベルトコンベアによる高度汚染・圧挫を伴う不全切断で、血行は保たれていても感染と壊死組織の危険が高い。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。