第108回医師国家試験 I79（2014年）
正答：a・e
問題
79 72 歳の男性。咳嗽、喀痰および呼吸困難を主訴に来院した。 8 年前から労作時の呼吸困難を自覚している。 2 日前から咳嗽と喀痰が出現し、呼吸困難が増悪したため受診した。喫煙は 40 本/日を 40 年間。意識は清明。身長 165 cm、体重 57 kg。体温 37.6 °C。呼吸数 28/分。SpO2 86 %(room air)。頸静脈の怒張と胸郭の膨隆とを認める。両側の胸部に wheezes と coarse crackles とを聴取する。血液所見:赤血球 456 万、Hb 15.3 g/dl、Ht 44 %、白血球 10,400(桿状核好中球 14 %、分葉核好中球 62 %、好酸球 3 %、好塩基球 1 %、単球 8 %、リンパ球 12 %)、血小板 16 万。CRP 3.4 mg/dl。動脈血ガス分析(room air):pH 7.29、PaCO2 65 Torr、PaO2 48 Torr、HCO3- 30 mEq/l。胸部エックス線写真(別冊 No. 33A)と胸部単純 CT(別冊 No. 33B)とを別に示す。治療として適切なのはどれか。 **2つ選べ**。
a．抗菌薬の投与
b．気管支肺胞洗浄
c．侵襲的人工換気
d．胸腔ドレナージ
e．気管支拡張薬の投与
正答の理由
長期喫煙歴、胸郭膨隆、呼気性喘鳴、慢性高CO2血症を背景とした呼吸困難の急性増悪であり、COPD増悪と考える。公式正答は抗菌薬と気管支拡張薬である。日本呼吸器学会ガイドライン第6版では抗菌薬は主に喀痰膿性化など細菌感染が示唆される場合に選び、原本には痰の性状の記載がないため臨床上は留保を要する。気流閉塞には気管支拡張薬を用いる。
各選択肢の検討
a．正しい。公式正答に含まれる。現行指針では抗菌薬は喀痰膿性化などを目安とするが、原本に喀痰の性状は記載されていない。
b．誤り。気管支肺胞洗浄はCOPD増悪の治療ではなく、呼吸不全患者に侵襲的である。
c．誤り。pH 7.29、PaCO2 65 Torrの急性増悪では換気補助を要し得るが、まず非侵襲的換気を検討する。意識障害、気道保護困難、非侵襲的換気の失敗など直ちに侵襲的人工換気を選ぶ情報はない。
d．誤り。気胸や胸水を示す所見はなく、胸腔ドレナージの適応はない。
e．正しい。短時間作用性気管支拡張薬を用いて気流閉塞を改善する。
覚えるポイント
COPD増悪では気管支拡張薬を用い、抗菌薬は喀痰膿性化など細菌感染の根拠を踏まえて選択する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。