第108回医師国家試験 I67（2014年）
正答：c
問題
67 58 歳の男性。倦怠感と歩行時の息切れとを主訴に来院した。20 年前に糖尿病を指摘されたが治療は受けていない。 5 年前から蛋白尿、 2 年前から高血圧を認めていた。母親が糖尿病である。意識は清明。身長 170 cm、体重 68 kg。脈拍 96/分、整。血圧 168/96 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。II/VIの収縮期心雑音を認める。両側の下胸部に coarse crackles を聴取する。下腿に浮腫を認める。尿所見:蛋白 2 +、糖(-)、沈渣に赤血球 1 ~ 4 / 1 視野。血液所見:赤血球 270 万、Hb 8.0 g/dl、Ht 25 %、白血球 7,200、血小板 12 万。血液生化学所見:総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 3.2 g/dl、フェリチン 85 ng/ml(基準 20~120)、尿素窒素 58 mg/dl、クレアチニン 5.1 mg/dl、尿酸 9.5 mg/dl、空腹時血糖 140 mg/dl、HbA1c(NGSP) 7.2 %(基準 4.6~6.2)、総コレステロール 190 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 5.5 mEq/l、Cl 111 mEq/l、Ca 8.0 mg/dl、P 5.5 mg/dl、Fe 80μg/dl、総鉄結合能〈TIBC〉300 μg/dl(基準 290~390)。動脈血ガス分析(room air):pH 7.34、PaCO2 35 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3- 16.5 mEq/l。腹部超音波検査で両腎の大きさは正常である。
この患者に対する治療薬として**適切でない**のはどれか。
a．ループ利尿薬
b．カルシウム拮抗薬
c．スルホニル尿素薬
d．エリスロポエチン
e．炭酸水素ナトリウム
正答の理由
長期糖尿病と蛋白尿を背景にクレアチニン5.1 mg/dL、貧血、代謝性アシドーシス、高カリウム血症があり、慢性腎臓病の進行例である。腎排泄されるスルホニル尿素薬は腎機能低下で低血糖が遷延しやすく、この患者への治療薬として適切でない。
各選択肢の検討
a．誤り。体液過剰と肺うっ血を伴っており、ループ利尿薬は体液量管理に用い得る。
b．誤り。高血圧の治療にカルシウム拮抗薬を用いることは適切である。
c．正しい。腎機能低下時はスルホニル尿素薬や活性代謝物の蓄積で重症・遷延性低血糖を来し得るため不適切。
d．誤り。腎性貧血があり、鉄欠乏が明らかでないためエリスロポエチン製剤の適応を検討する。
e．誤り。慢性腎臓病に伴う代謝性アシドーシスに対し、重炭酸補充を検討できる。
覚えるポイント
腎機能低下では薬剤の腎排泄と低血糖リスクを確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- PMDA：グリメピリド錠「杏林」電子添文
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。