第108回医師国家試験 E59（2014年）
正答：b・c
問題
59 32 歳の女性。健康診断で右水腎症を指摘され精査目的に来院した。10 年前から数か月に 1 回右背部に軽い鈍痛を自覚していたが、20 分程度安静にしていると軽快していた。右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血 1 +、沈渣に赤血球 1 ~ 4 / 1 視野、白血球 1 ~ 5 / 1 視野。血液所見:赤血球 432 万、Hb 13.6 g/dl、Ht 43 %、白血球 6,900、血小板 28 万。血液生化学所見:総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 4.3 g/dl、尿素窒素 22 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、尿酸 5.8 mg/dl、Na 134 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 105 mEq/l。CRP 0.1 mg/dl。腹部エックス線写真で尿路結石像を認めなかった。腹部超音波像（別冊No.14）を別に示す。
診断のために有用なのはどれか。2つ選べ。
a．PET/CT
b．腹部単純MRI
c．逆行性尿路造影
d．腎シンチグラフィ
e．カラードプラ腹部超音波検査
正答の理由
長年の間欠的側腹部痛と水腎症があり、尿路結石像がないため腎盂尿管移行部などの狭窄・通過障害を疑います。公式正答は腹部単純MRIと逆行性尿路造影のB・Cです。MRIは閉塞部位や周囲構造を、逆行性尿路造影は尿管・腎盂の内腔を描出します。ただし現行のACR指針では、原因不明の症候性水腎症にMAG3腎シンチグラフィや腎・膀胱カラードプラ超音波も通常適切とされ、D・Eを一律に無用とはできません。MRIも撮像範囲やMR尿路造影の有無で推奨が異なります。
画像の見方
右腎盂・腎杯の拡張を示す腹部超音波像。
各選択肢の検討
a．誤り。PET/CTは腫瘍などの代謝評価を目的とし、尿路閉塞部位を調べる初期検査ではありません。
b．正しい。MRIは放射線被曝なく腎盂・尿管周囲の解剖を描出し、閉塞原因や周辺構造を評価できます。
c．正しい。逆行性尿路造影は尿管内腔から造影し、狭窄や通過障害の部位を直接描出できます。
d．公式正答には含まれませんが、腎シンチグラフィは分腎機能と排泄遅延を評価でき、現行のACR指針では症候性水腎症の初期評価でMAG3腎シンチグラフィを通常適切としています。本問は解剖学的な部位・原因の評価としてB・Cが採点されます。
e．公式正答には含まれませんが、カラードプラは腎血流だけでなく尿管噴流や交差血管などの評価にも使えます。現行のACR指針では腎・膀胱カラードプラ超音波も症候性水腎症の初期評価で通常適切です。本問で採点されるのはB・Cです。
覚えるポイント
水腎症の評価では閉塞原因・部位の解剖学的評価と、腎機能・排泄の機能評価を分けて考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 E問題」
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 正答値表」
- Hydronephrosis on Prior Imaging-Unknown Cause
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。