第108回医師国家試験 D52（2014年）
正答：b・c
問題
68 歳の男性。動悸と易疲労感とを主訴に来院した。身長 165 cm、体重 63 kg。体温 36.5 °C。脈拍 92/分、整。血圧 122/68 mmHg。皮膚は灰褐色で眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。頸部、腋窩および鼠径部の表在リンパ節は触知しない。胸骨左縁第 2 肋間にII/VIの収縮期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫や紫斑を認めない。
血液所見:赤血球 233 万、Hb 7.1 g/dl、Ht 20 %、網赤血球 0 %、白血球 9,400(桿状核好中球 6 %、分葉核好中球54 %、単球 3 %、リンパ球 37 %)、血小板 32 万。
血液生化学所見:総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 3.4 g/dl、AST 56 IU/l、ALT 71 IU/l、LD 438 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 14 mg/dl、クレアチニン 0.7 mg/dl、血糖 98 mg/dl、Fe 234 μg/dl (基準 59~ 161)、不飽和鉄結合能〈UIBC〉67μg/dl(基準 163~251)。骨髄は正形成で巨核球を散見する。胸部エックス線写真(別冊 No. 24A)、胸部 CT(別冊 No. 24B)及び骨髄血塗抹 May-Giemsa 染色標本(別冊 No. 24C)を別に示す。考えられるのはどれか。 2 つ選べ。
a．肺癌
b．胸腺腫
c．赤芽球癆
d．溶血性貧血
e．再生不良性貧血
正答の理由
高度の正球性貧血、網赤血球0%、白血球・血小板は保たれ、骨髄は正形成ながら赤芽球系が著減している。画像の前縦隔腫瘤と合わせ、胸腺腫に合併した赤芽球癆が考えられる。
画像の見方
別冊No.24A・Bには前縦隔腫瘤があり、Cの骨髄塗抹では赤芽球系細胞が乏しい一方で他系統の細胞が保たれている。
各選択肢の検討
a．誤り。胸部X線・CTでは肺実質の原発腫瘤ではなく前縦隔腫瘤が示されています。
b．正しい。前縦隔腫瘤の画像所見は胸腺腫に合致し、胸腺腫は赤芽球癆を合併し得ます。
c．正しい。網赤血球が消失し、他系統が保たれた正形成骨髄で赤芽球が著減する所見は赤芽球癆に合致します。
d．誤り。網赤血球が0%で、黄疸や溶血を示す所見がなく、溶血性貧血とは考えにくいです。
e．誤り。再生不良性貧血では通常、赤血球系以外の顆粒球・巨核球系も含めて骨髄低形成となり、末梢血に複数系統の減少を来します。
覚えるポイント
赤芽球癆では赤血球系のみが選択的に抑制され、胸腺腫は重要な合併疾患である。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。