第108回医師国家試験 D47（2014年）
正答：e
問題
61 歳の男性。手のこわばりを主訴に来院した。 4 か月前から Raynaud 現象と手のこわばりとを自覚していた。意識は清明。体温 37.3 °C。脈拍 72/分、整。血圧 130/84 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 95 %(room air)。上肢と体幹に皮膚硬化を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は両側の背下部に fine crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
尿所見:蛋白 1 +、潜血(-)、沈渣に硝子円柱 1 /数視野。
血液所見:赤血球 383 万、Hb 12.0 g/dl、Ht 35 %、白血球 9,200、血小板 28 万。
血液生化学所見:総蛋白 6.9 g/dl、アルブミン 3.5 g/dl、IgG 1,686 mg/dl(基準 960 ~1,960)、IgA 255 mg/dl(基準 110~410)、IgM 70 mg/dl(基準 65~350)、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 177 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 11.1 mg/dl、クレアチニン 0.9 mg/dl、尿酸 6.9 mg/dl、血糖 98 mg/dl、Na 139 mEq/l、K 3.9 mEq/l、Cl 104 mEq/l。
免疫血清学所見:CRP 1.3 mg/dl、抗核抗体 1,280 倍(基準 20 以下)、抗 Scl-70 抗体陽性。胸部 CT で両側下葉に網状影を認める。皮膚硬化に対してプレドニゾロン 30 mg/日を投与した。1 週後に血圧が 180/100 mmHg に上昇し、クレアチニン 1.9 mg/dl、尿酸 9.0 mg/dl、Na 138 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 106 mEq/l となった。現時点での治療法として最も適切なのはどれか。
a．利尿薬の投与
b．免疫抑制薬の投与
c．尿酸排泄促進薬の投与
d．副腎皮質ステロイドの増量
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の投与
正答の理由
びまん皮膚硬化、抗Scl-70抗体陽性の全身性強皮症患者に、プレドニゾロン開始後の急激な高血圧とクレアチニン上昇が出現した。強皮症腎クリーゼと判断し、ACE阻害薬を速やかに開始する。
各選択肢の検討
a．誤り。利尿薬だけでは腎クリーゼの病態である腎血管障害・レニン系活性化を治療できません。
b．誤り。免疫抑制薬の追加は急性腎クリーゼの第一選択ではありません。
c．誤り。尿酸上昇は急性腎機能悪化に伴う二次的所見であり、尿酸排泄促進薬で緊急治療する病態ではありません。
d．誤り。高用量ステロイドは腎クリーゼのリスクを高め得るため、増量は不適切です。
e．正しい。強皮症腎クリーゼでは血圧値や腎機能を監視しながらACE阻害薬を直ちに開始・増量します。
覚えるポイント
強皮症患者に新規高血圧と急性腎障害が出現した場合は腎クリーゼを疑いACE阻害薬を速やかに用いる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。