第108回医師国家試験 D45（2014年）
正答：e
問題
35 歳の女性。脱力を主訴に来院した。 9 か月前から徐々に歩行時の疲れやすさを自覚し、 2 か月前に手すりにつかまらないと階段を昇れないことに気付いた。 1 か月前から洗髪時に腕を挙げるのが難しくなり、洋式便器から立ち上がることができなくなった。身長 164 cm、体重 56 kg。胸腹部と脳神経とに異常を認めない。徒手筋力テストで頸部屈筋は 2、四肢筋力は左右対称に近位筋は 3、遠位筋は 4 と低下している。筋痛、筋把握痛はない。
血液生化学所見:総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン3.7 g/dl、AST 52 IU/l、ALT 42 IU/l、CK 870 IU/l(基準 30~140)。脳脊髄液所見に異常を認めない。左上腕二頭筋生検の H-E 染色標本(別冊 No. 22)を別に示す。この患者でみられるのはどれか。
a．末梢神経伝導速度低下
b．ミトコンドリア DNA の欠失
c．抗アセチルコリン受容体抗体陽性
d．針筋電図で刺入時ミオトニー放電
e．四肢 MRI の T 2 強調像で筋内の高信号
正答の理由
9か月かけて進行する左右対称性近位筋優位の筋力低下、CK上昇、筋生検の炎症細胞浸潤から炎症性筋疾患が考えられる。活動性筋炎では筋浮腫を反映してMRI T2強調像またはSTIR像で高信号となる。
画像の見方
別冊No.22の筋生検では筋線維の大小不同と筋線維間の炎症細胞浸潤を認め、炎症性筋疾患を支持する。
各選択肢の検討
a．誤り。末梢神経伝導速度の低下は末梢神経障害でみられ、近位筋優位の筋力低下とCK上昇を説明しません。
b．誤り。ミトコンドリアDNA欠失は慢性進行性外眼筋麻痺などのミトコンドリア病を示唆しますが、生検像は炎症性筋障害です。
c．誤り。抗アセチルコリン受容体抗体は重症筋無力症で陽性となり得ますが、筋線維自体の炎症やCK上昇は典型ではありません。
d．誤り。刺入時ミオトニー放電は筋強直性ジストロフィーなどでみられる所見で、本症例の炎症性筋疾患を示しません。
e．正しい。炎症に伴う筋浮腫はMRIのT2/STIR高信号として描出されます。
覚えるポイント
炎症性筋疾患は近位筋優位の筋力低下とCK上昇を来し、活動性病変は筋MRIで浮腫性高信号となる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- Magnetic resonance imaging of the muscles in patients with polymyositis and dermatomyositis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。