第108回医師国家試験 D33（2014年）
正答：c
問題
33 76 歳の女性。両下肢のしびれ感を主訴に来院した。 5 週前に両足先のしびれ感を自覚し、その後しびれ感は徐々に上行した。 3 週前から 37 °C台の発熱、10 日前から両足に紫斑が出現した。 5 日前からは歩行困難を自覚したため受診した。体温 37.2 °C。脈拍 76/分、整。血圧 148/88 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の膝下から足先までの痛覚と触覚の低下、両側の足の振動覚と位置覚の低下を認める。徒手筋力テストで右足関節の背屈は 2、底屈は 4、左足関節の背屈は 3、底屈は 4 と低下している。両側の膝蓋腱反射とアキレス腱反射は消失している。病的反射はない。尿所見:蛋白 2 +、潜血 2 +、沈渣に赤血球円柱 1 ~ 4 / 1 視野。血液所見:赤血球 318 万、Hb 10.1 g/dl、Ht 31 %、白血球 9,980(分葉核好中球 49 %、好酸球 5 %、単球 6 %、リンパ球 40 %)、血小板 21 万。血液生化学所見:総蛋白 7.4 g/dl、アルブミン 3.2 g/dl、IgG 1,980 mg/dl(基準 960~1,960)、IgA 297 mg/dl(基準 110~410)、 IgM 113 mg/dl(基準 65~350)、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 177 IU/l(基準 176~ 353)、CK 27 IU/l(基準 30~140)、尿素窒素 21 mg/dl、クレアチニン 1.1 mg/dl、 Na 135 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 98 mEq/l。CRP 2.9 mg/dl。下肢の写真(別冊 No. 16)を別に示す。
診断として考えられるのはどれか。
a．老人性紫斑
b．Goodpasture 症候群
c．顕微鏡的多発血管炎
d．巨細胞性動脈炎〈側頭動脈炎〉
e．アレルギー性肉芽腫性血管炎〈Churg-Strauss 症候群〉
正答の理由
両下肢の紫斑、進行性の感覚・運動障害と腱反射消失は血管炎性ニューロパチーを示唆します。血尿・蛋白尿と赤血球円柱を伴う腎炎があり、顕微鏡的多発血管炎が最も考えられます。
各選択肢の検討
a．老人性紫斑：誤り。皮膚の紫斑は生じても、腎炎や進行性多発単神経炎を説明しません。
b．Goodpasture症候群：誤り。肺胞出血と糸球体腎炎が典型で、皮膚紫斑・末梢神経障害は主所見ではありません。
c．顕微鏡的多発血管炎：正しい。皮膚小血管炎、糸球体腎炎、多発単神経炎を来すANCA関連小型血管炎です。
d．巨細胞性動脈炎：誤り。高齢者の頭痛、顎跛行、視覚症状など大血管炎の所見がありません。
e．アレルギー性肉芽腫性血管炎：誤り。好酸球増多と気管支喘息の既往が診断を支持しますが、本例にはなくMPAがより適合します。
覚えるポイント
紫斑、糸球体腎炎、多発単神経炎の組合せは顕微鏡的多発血管炎を示唆する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis
- Microscopic Polyangiitis（Vasculitis Foundation）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。