第108回医師国家試験 D24（2014年）
正答：e
問題
24 67 歳の男性。腹部全体の持続する強い痛みを主訴に来院した。 3 年前から虚血性心疾患と心房細動とで通院中である。10 時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。体温 36.7 °C。脈拍 88/分、不整。血圧 124/78 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97 % (room air)。腹部は全体に膨隆し、腸雑音を聴取しない。腹部全体に圧痛と Blumberg徴候とを認める。血液所見:赤血球 512 万、Hb 16.2 g/dl、Ht 48 %、白血球 12,800 (桿状核好中球 28 %、分葉核好中球 46 %、好酸球 2 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 17 %)、血小板 18 万。血液生化学所見:総蛋白 7.6 g/dl、アルブミン 4.6 g/dl、総ビリルビン 0.6 mg/dl、AST 112 IU/l、ALT 35 IU/l、LD 482 IU/l(基準 176 ~353)、アミラーゼ 124 IU/l(基準 37~160)、CK 186 IU/l(基準 30~140)。腹部造影 CT(別冊 No. 8、頭側から順にA、B、C)を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．腸重積症
b．消化管穿孔
c．腸管軸捻転症
d．絞扼性イレウス
e．上腸間膜動脈閉塞症
正答の理由
心房細動のある患者に突然発症した強い腹痛が進行し、腹膜刺激徴候と造影CT所見があります。心原性塞栓による急性腸間膜虚血が最も考えられます。
各選択肢の検討
a．腸重積症：誤り。典型的な腸重積の画像所見や発作性腹痛ではなく、心房細動を背景とした突然の発症が塞栓を示唆します。
b．消化管穿孔：誤り。腹膜刺激徴候はありますが、CTで穿孔を示す所見ではなく、腸間膜動脈閉塞が示されています。
c．腸管軸捻転症：誤り。閉塞・捻転を示す画像所見ではありません。
d．絞扼性イレウス：誤り。腸閉塞の経過・画像所見がなく、動脈塞栓による虚血が示唆されます。
e．上腸間膜動脈閉塞症：正しい。心房細動は動脈塞栓の危険因子で、突然の激しい腹痛、腸管虚血と腹膜炎所見に合います。
覚えるポイント
心房細動患者の突然の強い腹痛では急性腸間膜動脈塞栓を疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。