第108回医師国家試験 B55（2014年）
正答：c
問題
次の文を読み、53～55の問いに答えよ。
74歳の女性。意欲低下と全身倦怠感とを主訴に来院した。
現病歴：3年前に夫を亡くし、そのころから意欲低下を自覚するようになったが誰にも相談しなかった。3か月前から意欲低下がこれまでより増悪し、全身倦怠感も徐々に出現した。一昨日、転倒して尻もちをついた。昨日、腰痛も自覚したためかかりつけ医を受診し、カルシトニンの筋肉注射を受け、さらに精査のため紹介されて受診した。
既往歴：68歳で脂質異常症と骨粗鬆症とを指摘され、HMG-CoA還元酵素阻害薬と活性型ビタミンDとを服用中である。
生活歴：3年前から一人暮らし。喫煙歴と飲酒歴とはない。
家族歴：夫が心筋梗塞のため75歳で死亡。妹が脂質異常症で治療中。
現症：意識は清明。身長153 cm、体重58 kg。体温35.8°C。脈拍52/分、整。血圧116/64 mmHg。甲状腺はびまん性に腫大し硬い。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球408万、Hb 12.0 g/dL、Ht 38％、白血球5,300、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、AST 62 IU/L、ALT 42 IU/L、LD 484 IU/L（基準176～353）、ALP 275 IU/L（基準115～359）、γ-GTP 3 IU/L（基準8～50）、CK 682 IU/L（基準30～140）、CK-MB 15 IU/L（基準20以下）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖98 mg/dL、総コレステロール216 mg/dL、トリグリセリド130 mg/dL、HDLコレステロール45 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 9.5 mg/dL、TSH 56.3 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT3 0.8 pg/mL（基準2.5～4.5）、FT4 0.2 ng/dL（基準0.8～2.2）。CRP 1.0 mg/dL。心電図で肢誘導の低電位を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比54％。
甲状腺ホルモン補充療法を開始した。
最も注意すべき有害事象はどれか。
a．胃潰瘍
b．腎不全
c．心筋虚血
d．顆粒球減少
e．間質性肺炎
正答の理由
高齢患者や虚血性心疾患リスクのある患者では、甲状腺ホルモン補充で心筋酸素需要が増えて狭心症・心筋虚血を誘発することがあります。少量から開始し慎重に増量します。
各選択肢の検討
a．レボチロキシン補充の代表的な注意点ではなく、胃潰瘍を特異的に起こす治療ではありません。
b．腎不全は本例で最も注意すべき補充療法の有害事象ではありません。
c．正しい。高齢者や冠動脈疾患リスクのある患者で甲状腺ホルモンを急に補充すると心筋酸素需要が増え、狭心症や心筋虚血を誘発し得ます。少量から慎重に増量します。
d．顆粒球減少は抗甲状腺薬で問題となる有害事象であり、レボチロキシンの代表的副作用ではありません。
e．間質性肺炎はレボチロキシン補充で通常問題となる有害事象ではありません。
覚えるポイント
冠動脈疾患リスクがある患者では甲状腺ホルモンを慎重に補充する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 B問題」
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 正答値表」
- Jonklaas J, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。