第108回医師国家試験 B51（2014年）
正答：d
問題
次の文を読み、50～52の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：昨日から37.4°Cの発熱、頭痛および悪心を訴えていた。今朝になって意識がもうろうとしているところを家族に発見され、救急搬送された。
既往歴：30年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳出血のため82歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS III-200。身長167 cm、体重68 kg。体温38.1°C。脈拍104/分、整。血圧106/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに明らかな麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。意識障害のため感覚障害は不明。血液検査と同時に血液培養の検体を提出した。
検査所見：血液所見：赤血球428万、Hb 13.6 g/dL、Ht 42％、白血球14,300（桿状核好中球16％、分葉核好中球64％、単球4％、リンパ球16％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 19 IU/L、LD 277 IU/L（基準176～353）、ALP 283 IU/L（基準115～359）、γ-GTP 46 IU/L（基準8～50）、CK 124 IU/L（基準30～140）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖106 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 2.4 mg/dL。
頭部CTでは異常を認めなかった。ICUに入室し髄液検査が実施された。脳脊髄液所見：初圧210 mmH₂O（基準70～170）、細胞数4,200/mm³（基準0～2）（単核球8％、多形核球92％）、蛋白340 mg/dL（基準15～45）、糖18 mg/dL（基準50～75）。脳脊髄液のGram染色では細菌は検出されなかった。6時間後に血圧が76/52 mmHgに低下し無尿となった。意識レベルはJCS III-200。体温39.0°C。脈拍112/分。四肢末梢の皮膚は温かい。
この時点の治療として適切なのはどれか。
a．フロセミド急速静注
b．アドレナリン急速静注
c．カルシウム拮抗薬持続静注
d．ノルアドレナリン持続静注
e．アセトアミノフェン直腸内投与
正答の理由
髄液は好中球優位の細胞増多、高蛋白、低糖で細菌性髄膜炎に合い、その後に低血圧と無尿を来しています。敗血症性ショックに対し、輸液蘇生とともにノルアドレナリンを持続投与します。
各選択肢の検討
a．利尿薬は敗血症性ショックの低血圧と腎低灌流を悪化させ得ます。
b．アドレナリン急速静注は心停止などの適応で、敗血症性ショックの持続昇圧には用いません。
c．カルシウム拮抗薬は血圧をさらに低下させます。
d．正しい。高熱、髄液の好中球優位細胞増多・低糖・高蛋白に続き、低血圧と無尿を来しており敗血症性ショックです。初期輸液に加え、ノルアドレナリン持続投与で灌流圧を維持します。
e．解熱薬のみではショックの循環不全を治療できません。
覚えるポイント
感染に伴う低血圧・臓器低灌流には輸液とノルアドレナリンを用いる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 B問題」
- 厚生労働省「第108回医師国家試験 正答値表」
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。