第108回医師国家試験 B50（2014年）
正答：a
問題
次の文を読み、50～52の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：昨日から37.4°Cの発熱、頭痛および悪心を訴えていた。今朝になって意識がもうろうとしているところを家族に発見され、救急搬送された。
既往歴：30年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳出血のため82歳で死亡。
現症：意識レベルはJCS III-200。身長167 cm、体重68 kg。体温38.1°C。脈拍104/分、整。血圧106/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに明らかな麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。意識障害のため感覚障害は不明。血液検査と同時に血液培養の検体を提出した。
検査所見：血液所見：赤血球428万、Hb 13.6 g/dL、Ht 42％、白血球14,300（桿状核好中球16％、分葉核好中球64％、単球4％、リンパ球16％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 19 IU/L、LD 277 IU/L（基準176～353）、ALP 283 IU/L（基準115～359）、γ-GTP 46 IU/L（基準8～50）、CK 124 IU/L（基準30～140）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖106 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 96 mEq/L。CRP 2.4 mg/dL。
a．髄液検査の結果を待たずに速やかに開始する。
b．髄液検査で圧の上昇があれば開始する。
c．髄液検査で多形核球優位の細胞数増加があれば開始する。
d．脳脊髄液のGram染色で細菌を認めれば開始する。
e．髄液培養で原因菌が判明すれば開始する。
正答の理由
細菌性髄膜炎が疑われ、診断検査で治療を遅らせないことが重要です。可能なら血液培養と髄液検査を抗菌薬前に行いますが、髄液結果の確定を待たずに経験的抗菌薬を開始します。
各選択肢の検討
a．正しい。発熱、項部硬直、意識障害、好中球優位の白血球増多から細菌性髄膜炎を疑い、抗菌薬は髄液検査の結果を待たず速やかに開始します。可能なら血液培養・髄液採取を先行しますが、診断検査で治療を遅らせません。
b．髄液圧上昇の確認を待つ間に治療が遅れます。
c．細胞数・分画の結果を待つ必要はありません。
d．Gram染色陰性でも細菌性髄膜炎は除外できず、染色結果待ちは不適切です。
e．培養確定まで抗菌薬を遅らせると予後を損ねます。
覚えるポイント
細菌性髄膜炎は検査結果を待たずに迅速な経験的治療を始める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。