第108回医師国家試験 A54（2014年）
正答：a
問題
54 62 歳の男性。今年の健康診断で高血糖を指摘され来院した。10 年前から健康診断で毎年、高血糖と高血圧とを指摘されていたが受診しなかった。喫煙は 15 本/日を 40 年間。身長 168 cm、体重 70 kg、腹囲 88 cm。脈拍 80/分、整。血圧 188/96 mmHg。 心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。アキレス腱反射は両側で消失している。
尿所見：蛋白 2 +、糖 4 +、ケトン体(-)。
血液生化学所見：アルブミン 3.8 g/dl、AST 36 IU/l、ALT 45 IU/l、尿素窒素 16 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、尿酸 8.3 mg/dl、空腹時血糖 212 mg/dl、HbA1c(NGSP)9.8 %(基準 4.6~6.2)、 トリグリセリド 170 mg/dl、LDL コレステロール 139 mg/dl、Na 139 mEq/l、K 4.8 mEq/l、Cl 104 mEq/l。眼底検査で単純網膜症を認める。摂取エネルギーと塩分とを制限する食事療法と運動療法とを開始した。
治療薬として適切なのはどれか。
a．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
b．サイアザイド系利尿薬
c．スピロノラクトン
d．ループ利尿薬
e．β遮断薬
正答の理由
未治療の糖尿病に高度の高血圧、蛋白尿、単純網膜症を合併し、糖尿病性腎症が疑われます。腎保護のため、降圧薬の中ではアンジオテンシンII受容体拮抗薬を選びます。
各選択肢の検討
a．正しい。糖尿病と高血圧に蛋白尿を伴う場合、ARBは血圧を下げ、糸球体内圧とアルブミン尿を低下させ腎障害の進行を抑えます。
b．誤り。サイアザイド系薬は降圧に使えますが、蛋白尿を伴う糖尿病性腎症に対する腎保護を主目的とした第一選択ではありません。
c．誤り。スピロノラクトンは抵抗性高血圧などで用いることがありますが、K 4.8 mEq/Lの患者では高カリウム血症に注意が必要で、初期選択ではありません。
d．誤り。ループ利尿薬は体液過剰や高度腎機能低下時などに用い、浮腫のない本例の初期降圧薬には適しません。
e．誤り。β遮断薬には心筋梗塞後や狭心症などの適応がありますが、本例では蛋白尿を伴う糖尿病性腎症を踏まえてARBを優先します。
覚えるポイント
糖尿病性腎症では血圧とアルブミン尿を評価し、ACE阻害薬またはARBで腎保護を図ります。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。