第108回医師国家試験 A52（2014年）
正答：e
問題
52 30 歳の男性。乾性咳嗽と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。8 か月前と 4 か月前に発熱と咳嗽とを自覚し、自宅近くの診療所で急性気管支炎と診断されて抗菌薬を投与され、 5 日ほどで軽快した。 2 か月前から乾性咳嗽を自覚し同じ診療所で鎮咳薬を処方されたが改善しなかった。2 週前から労作時呼吸困難を自覚するようになり受診した。意識は清明。身長 170 cm、体重 69 kg。体温 36.3 °C。脈拍 80/分、 整。血圧 110/68 mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 98 %(room air)。舌に白苔を認める。 心音と呼吸音とに異常を認めない。
血液所見：赤血球 480 万、Hb 15.2 g/dl、Ht 43 %、白血球 4,800(桿状核好中球 5 %、分葉核好中球 74 %、好酸球 3 %、好塩基球 1 %、単球 7 %、リンパ球 10 %)、CD4 陽性細胞数 60/mm3(基準 800~1,200)、血小板 19 万。
血液生化学所見：総ビリルビン 0.6 mg/dl、AST 36 IU/l、ALT 15 IU/l、 LD 418 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 9 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、KL-6 2,450 U/ml(基準 500 未満)。
免疫血清学所見：CRP 0.4 mg/dl、β-D-グルカン 540 pg/ml(基準 10 以下)。
動脈血ガス分析(room air)：pH 7.46、PaCO2 38 Torr、PaO2 93 Torr、HCO3- 26 mEq/l。胸部エックス線写真で淡いすりガラス陰影を認める。肺野条件の胸部単純 CT(別冊 No. 25A、B)を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．ニューキノロン系抗菌薬
b．アムホテリシン B
c．ガンシクロビル
d．オセルタミビル
e．ST 合剤
正答の理由
CD4陽性細胞数60/mm3、β-D-グルカン著明高値、乾性咳嗽、すりガラス陰影から、HIV感染に合併したニューモシスチス肺炎を考えます。第一選択薬はST合剤（トリメトプリム・スルファメトキサゾール）です。
各選択肢の検討
a．誤り。ニューキノロン系薬は一般細菌性肺炎などを対象とし、ニューモシスチスに対する第一選択ではありません。
b．誤り。アムホテリシンBは一部の真菌症に用いますが、ニューモシスチス肺炎の標準治療ではありません。
c．誤り。ガンシクロビルはサイトメガロウイルス感染症に用いる抗ウイルス薬で、本例の病原体には効きません。
d．誤り。オセルタミビルはインフルエンザウイルスに対する薬剤で、ニューモシスチスには無効です。
e．正しい。HIV患者のニューモシスチス肺炎の第一選択はST合剤です。室内気PaO2は93 Torrで、設問の情報だけでは重症例向け補助ステロイドの基準を満たしません。
覚えるポイント
CD4低値とβ-D-グルカン高値、すりガラス陰影の組合せはニューモシスチス肺炎を強く示唆します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- Pneumocystis Pneumonia: Adult and Adolescent Opportunistic Infections Guidelines
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。