第108回医師国家試験 A41（2014年）
正答：b
問題
41 40 歳の男性。乏尿と呼吸困難とを主訴に救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。冷汗と下腿浮腫とを認める。Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。 両側の胸部に coarse crackles を聴取する。脈拍 108/分、整。血圧 72/50 mmHg。呼吸数 28/分。
血液生化学所見：クレアチニン 1.8 mg/dl、Na 134 mEq/l、K 3.8 mEq/l、 Cl 100 mEq/l、脳性ナトリウム利尿ペプチド 〈BNP〉840 pg/ml(基準 18.4 以下)。
動脈血ガス分析(room air)：pH 7.32、PaCO2 30 Torr、PaO2 62 Torr、HCO3- 15 mEq/l。 心エコー図(傍胸骨左縁長軸像)(別冊 No. 15A、B)を別に示す。
まず投与すべき治療薬で適切なのはどれか。
a．β遮断薬
b．ドパミン
c．ジギタリス
d．ニトログリセリン
e．アンジオテンシン変換酵素 〈ACE〉阻害薬
正答の理由
血圧72/50 mmHg、冷汗、乏尿、肺うっ血、BNP高値から、心拍出量低下による心原性ショックを考えます。選択肢では心収縮力を高めて循環を支えるドパミンをまず選びます。血圧が低いため、血管拡張薬や慢性期の心不全治療薬を先行させる状況ではありません。なお現行の国内心不全指針はショックでドブタミンを強心薬、持続する低灌流にノルアドレナリンを推奨しており、本問の選択肢から選ぶ公式正答と現在の薬剤選択は区別します。
各選択肢の検討
a．誤り。β遮断薬は慢性心不全の予後改善薬ですが、低血圧と低灌流を呈するショックの初期に開始すると心収縮力を抑えて状態を悪化させます。
b．正しい。心原性ショックでは強心薬で心拍出量を支える必要があり、本問の選択肢ではドパミンが該当します。
c．誤り。ジギタリスは主に心房細動の心拍数調節や一部の慢性心不全で用い、ショックの初期蘇生薬ではありません。
d．誤り。ニトログリセリンは前負荷を減らして肺うっ血を改善しますが、収縮期血圧72 mmHgの患者では血圧をさらに低下させるおそれがあります。
e．誤り。ACE阻害薬は安定化後の心不全治療に用いますが、初期の著明な低血圧下で開始する薬ではありません。
覚えるポイント
ショックでは低灌流を速やかに支える薬剤を選び、血管拡張薬や慢性期薬は血圧と循環が安定してから検討します。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- JCS 2017/JHFS 2017 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。