第108回医師国家試験 A25（2014年）
正答：b
問題
25 53 歳の女性。持続する乾性咳嗽を主訴に来院した。 2 か月前に感冒様症状が出現し、咽頭痛と微熱とは消失したが、乾性咳嗽が持続している。数日前から、動悸、息苦しさ及び下腿の浮腫を自覚していた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴はない。意識は清明。身長 157 cm、体重 57 kg。体温 36.5 °C。脈拍 112/分、整。血圧 96/50 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 92 %(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。左下腿に浮腫を認める。血液所見:赤血球 480 万、Hb 14.0 g/dl、Ht 42 %、白血球 6,500、血小板 26 万。血液生化学所見:総蛋白 7.4 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、AST 20 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 296 IU/l(基準 176~353)、尿素窒素 10 mg/dl、クレアチニン 0.7 mg/dl、CEA 25 ng/ml(基準 5 以下)。喀痰細胞診で悪性細胞を認める。胸部エックス線写真(別冊 No. 6A)と胸部造影 CT(別冊 No. 6 B)とを別に示す。
この患者にみられるのはどれか。
a．PaCO2 は上昇する。
b．A-aDO2 の開大を認める。
c．肺血流シンチグラムは正常である。
d．心エコー検査で左室の拡大を認める。
e．血液検査所見で D ダイマーは正常である。
正答の理由
悪性腫瘍、頻脈、低酸素血症、片側下腿浮腫、呼吸困難があり、肺血栓塞栓症が疑われます。肺血流の不均衡により換気血流比が乱れ、A-aDO₂は開大します。
各選択肢の検討
a．PaCO2 は上昇する。：誤り。肺血栓塞栓症では低酸素血症に対する過換気でPaCO₂は通常低下または正常で、上昇は典型的でありません。
b．A-aDO2 の開大を認める。：正しい。換気されるが灌流されない肺胞が増え、肺胞気と動脈血の酸素分圧較差が開大します。
c．肺血流シンチグラムは正常である。：誤り。肺血栓塞栓症では肺血流シンチグラムに区域性の血流欠損が生じ得ます。
d．心エコー検査で左室の拡大を認める。：誤り。左室拡大は肺血栓塞栓症に特徴的ではなく、右心負荷が問題となります。
e．血液検査所見で D ダイマーは正常である。：誤り。血栓形成に伴う線溶でDダイマーが上昇し得ます。
覚えるポイント
肺血栓塞栓症のガス交換障害。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第108回医師国家試験問題および正答
- The Diagnostic Approach to Acute Venous Thromboembolism: Clinical Practice Guideline — American Thoracic Society
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。