第107回医師国家試験 I62（2013年）
正答：d
問題
68歳の女性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。5日前から発熱、咳および喀痰がみられ、昨日から倦怠感が強くなったため受診した。胸部エックス線写真で両側下肺野に浸潤影を認め、急性肺炎と診断された。入院時、意識は清明。身長 158 cm、体重 46 kg。体温 38.3 ℃。脈拍 88/分、整。血圧 108/64 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 96 %（room air）。皮膚と粘膜とに明らかな出血傾向を認めない。両側下肺に coarse crackles を聴取する。血液所見：赤血球 390 万、Hb 11.4 g/dl、Ht 37 %、白血球 18,000（桿状核好中球 8 %、分葉核好中球 80 %、リンパ球 12 %）、血小板 6.3 万、PT 68 %（基準 80〜120）、APTT 48 秒（基準対照 32.2）、フィブリノゲン 130 mg/dl（基準 200〜400）、血清 FDP 60 μg/ml（基準 10 以下）。CRP 21 mg/dl。
抗菌薬の投与とともに行う処置で適切なのはどれか。
a．気管挿管
b．血小板輸血
c．赤血球輸血
d．抗DIC療法
e．G-CSFの投与
正答の理由
両側下肺野の急性肺炎（白血球・CRP著増）を基礎に、血小板減少（6.3万）、PT・APTTの延長、フィブリノゲン低下、FDP著増を認めます。凝固因子と血小板が消費される播種性血管内凝固（DIC）です。治療の最優先は原因（肺炎）の治療で、抗菌薬を投与します。公式正答は、これと並行して凝固活性化を抑える抗DIC療法を行うことです。出題当時の日本血栓止血学会「感染症に伴うDIC治療のエキスパートコンセンサス」（2009年）は、出血症状のない無症候型DICでも早期治療が望ましいとし、低分子ヘパリン、蛋白分解酵素阻害薬（ガベキサートメシル酸塩・ナファモスタットメシル酸塩）、アンチトロンビン（AT 70%未満の例）などを推奨度B2としています。出血はなく、血小板や赤血球の補充の適応はありません。なお同コンセンサス自身が欧米では基礎疾患の治療以外のDIC治療は一般に行われていないと述べており、MSDマニュアルも原因治療と重篤出血時の補充を中心とし、急速進行性DICへのアンチトロンビン濃縮製剤の有効性は未解決としています。感染症に伴うDICへの抗凝固療法の有効性は現在も議論があり、公式正答は日本の診療方針に基づくものと理解します。
各選択肢の検討
a．誤り。意識清明でSpO2 96 %（room air）であり、現時点で気管挿管を要する呼吸不全や気道の問題はありません。
b．誤り。出血傾向がなく血小板は6.3万あり、予防的血小板輸血の目安（5,000〜10,000/μL未満）にも、出血例への補充にも当たりません。
c．誤り。Hb 11.4 g/dlで出血もなく、赤血球輸血の適応はありません。
d．正しい。肺炎（感染症）を基礎とするDICであり、抗菌薬による原因治療と並行して、低分子ヘパリン・蛋白分解酵素阻害薬・アンチトロンビン（AT低下例）などによる抗DIC療法を行うのが公式正答です。
e．誤り。白血球は18,000と好中球が増加しており、好中球減少に用いるG-CSFの適応はありません。
覚えるポイント
感染症＋血小板減少・PT/APTT延長・フィブリノゲン低下・FDP上昇＝DIC。原因治療が最優先、出血がなければ補充療法は不要。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
- MSD Manual Professional Edition: Blood Products
- 日本血栓止血学会学術標準化委員会DIC部会. 科学的根拠に基づいた感染症に伴うDIC治療のエキスパートコンセンサス. 血栓止血誌. 2009;20(1):77-113
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。