第107回医師国家試験 I57（2013年）
正答：a
問題
58歳の男性。心窩部鈍痛を主訴に来院した。2か月前から時々心窩部に鈍痛があったが、食事との関係は特になかった。既往歴に特記すべきことはない。身体所見に異常を認めない。血液所見：赤血球 326 万、Hb 11.5 g/dl、Ht 35 %、白血球 5,200、血小板 19 万。その他の血液検査で異常を認めない。上部消化管内視鏡像（別冊No. 16）を別に示す。病変部からの内視鏡下生検組織で腺癌と診断された。胸腹部CTで転移を認めない。
治療として適切なのはどれか。
a．胃切除術
b．放射線治療
c．レーザー焼灼術
d．ホルモン補充療法
e．内視鏡的粘膜切除術
正答の理由
生検で腺癌、CTで遠隔転移はありません。内視鏡像は襞集中を伴う不整な陥凹型病変で、集中する襞の先端が太まって陥凹縁で途切れる所見は、潰瘍所見（UL1）に加えて粘膜下層浸潤（cT1b）を疑わせます。胃癌治療ガイドライン（2021年第6版）では、内視鏡切除の絶対適応はリンパ節転移の可能性が1%未満と見込まれる病変に限られ、EMR/ESDの絶対適応はUL0の分化型cT1aで2 cm以下、ESDの絶対適応はUL0分化型cT1aの2 cm超、UL1分化型cT1aの3 cm以下、UL0未分化型cT1aの2 cm以下です。これらに当てはまらない病変やcT1b（粘膜下層浸潤）癌では、リンパ節郭清（cT1N0ならD1/D1+）を伴う胃切除術が標準治療です。本問は大きさ・組織型の記載がなく、襞の集中・先端の肥大から粘膜下層浸潤を疑い内視鏡治療の適応外と判断させる出題で、公式正答は胃切除術です。なお潰瘍所見があっても粘膜内にとどまる分化型3 cm以下の癌であれば、現行ガイドラインではESDの絶対適応になる点に注意します。
画像の見方
画面中央やや右に、白色調で不整形の陥凹面があり、その周囲から放射状に襞が集中している。集中する襞の先端は陥凹の辺縁で途切れ、一部は太まって見える。潰瘍性変化（UL1）または粘膜下層への浸潤を疑わせる陥凹型病変と読めるが、棍棒状肥大・融合の程度や深達度を写真1枚から断定はしない。
各選択肢の検討
a．正しい。遠隔転移のない胃癌で内視鏡切除の適応外と考えられる病変には、リンパ節郭清を伴う胃切除術を行います。
b．誤り。遠隔転移のない切除可能な胃腺癌に対する根治治療は手術（または適応病変の内視鏡切除）であり、放射線治療は標準治療ではありません。
c．誤り。レーザー焼灼術は組織を破壊するだけで標本が得られず、深達度・断端・脈管侵襲を病理学的に評価できません。ガイドラインは一括切除が可能な病変に内視鏡切除を行うことを原則としています。
d．誤り。ホルモン補充療法は胃癌の治療法ではありません。
e．誤り。EMRの絶対適応はUL0の分化型cT1aで2 cm以下に限られます。本例は襞集中を伴う陥凹で潰瘍所見があり、襞先端の肥大・途絶から粘膜下層浸潤も疑われるため、内視鏡切除の適応外と判断します（粘膜内にとどまるUL1分化型3 cm以下なら、現行ガイドラインではESDの適応）。
覚えるポイント
早期胃癌の内視鏡切除はリンパ節転移リスク1%未満の病変だけ。襞集中で先端の肥大・途絶（粘膜下層浸潤疑い）があれば郭清付き胃切除。UL1でも分化型cT1a・3 cm以下は現行GLでESD適応。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。