第107回医師国家試験 I53（2013年）
正答：d
問題
64歳の男性。労作時の息切れと左胸痛とを主訴に来院した。20歳からビルなどの解体業に約30年間従事した。3か月前から咳が出現し、次第に労作時の息切れと左胸痛とを自覚するようになったため受診した。身長 168 cm、体重 62 kg。体温 36.9 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 152/88 mmHg。呼吸数 26/分。SpO2 96 %（room air）。心音に異常を認めないが、左呼吸音が減弱している。血液所見：赤血球 350 万、Hb 11.2 g/dl、Ht 34 %、白血球 8,800、血小板 29 万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.3 mg/dl、AST 30 IU/l、ALT 24 IU/l、LD 460 IU/l（基準 176〜353）。CRP 3.2 mg/dl。胸部CT（別冊No. 14A）とFDG-PET（別冊No. 14B）とを別に示す。
この疾患でみられるのはどれか。
a．胸部の鼓音
b．閉塞性換気障害
c．胸水中のブドウ球菌
d．胸水ヒアルロン酸高値
e．胸水アデノシンデアミナーゼ〈ADA〉高値
正答の理由
解体業による長期のアスベスト曝露歴（初回曝露から40年以上）があり、片側の胸痛・呼吸困難を来し、CTで左胸膜の全周性不整肥厚と胸郭容積減少、PETで左胸膜に沿う多発集積を示しています。悪性胸膜中皮腫です。中皮腫の胸水はヒアルロン酸が高値となりやすく、日本の研究では胸水ヒアルロン酸100,000 ng/ml以上で特異度96.5%と報告され、診断の補助になります。確定診断は胸水細胞診・胸膜生検（胸腔鏡）で行います。
画像の見方
No. 14Aでは左胸膜が縦隔胸膜を含めて環状に不整肥厚し（胸膜の全周性肥厚）、左胸郭の容積減少がある。No. 14Bでは左胸郭の胸膜に一致して上下方向に多数の結節状の強いFDG集積が連なり、病変は左胸膜に限局してみえる。右肺・右胸膜に異常集積はない。
各選択肢の検討
a．誤り。胸水貯留や胸膜肥厚では打診で濁音となります。鼓音は気胸など胸腔内の空気が増えたときの所見です。
b．誤り。胸膜肥厚と胸水で肺の膨張が制限され胸郭容積が減少するため、生じるのは拘束性換気障害です。気道閉塞による閉塞性障害ではありません。
c．誤り。胸水中のブドウ球菌などの細菌は膿胸を示す所見です。中皮腫の胸水は細菌感染によるものではなく、しばしば血性の滲出液です。
d．正しい。悪性胸膜中皮腫では胸水中のヒアルロン酸が高値となることが多く、他疾患との鑑別の補助になります。
e．誤り。胸水ADA高値（40 U/L超）は結核性胸膜炎を示唆する所見です。癌で上昇することもありますが、中皮腫を特徴づける所見ではありません。
覚えるポイント
アスベスト曝露＋片側の全周性胸膜肥厚＝悪性胸膜中皮腫。胸水ヒアルロン酸高値。ADA高値は結核性胸膜炎。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Mesothelioma
- Fujimoto N, et al. Hyaluronic acid in the pleural fluid of patients with malignant pleural mesothelioma. Respir Investig. 2013;51(2):92-7（PubMed抄録）
- MSD Manual Professional Edition: Pleural Effusion
- NCI PDQ: Malignant Mesothelioma Treatment (Health Professional Version)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。