第107回医師国家試験 G62（2013年）
正答：e
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
82歳の男性。意識消失のため搬入された。
現病歴：本日、ビールを飲みながら夕食をとった後、入浴のため食卓から立ち上がり歩き始めたところ、突然意識を消失し倒れた。驚いた妻が駆けつけ大声で呼びかけたところ、すぐに意識は清明となった。明らかな外傷やけいれんはなかったという。最近、椅子から立ち上がる時にふわっとすることがよくあったという。
既往歴：高血圧症のためカルシウム拮抗薬を内服している。1か月前から持病の腰痛症悪化のため非ステロイド性抗炎症薬を内服している。
生活歴：長男夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧132/68 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95%（room air）。瞳孔径は両側3 mmで対光反射は正常である。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に出血を認めない。舌と粘膜とに損傷を認めない。項部硬直を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。咽頭に腫脹と発赤とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に圧痛を認めない。四肢に浮腫、チアノーゼ、ばち指および皮疹を認めない。
検査所見：心電図に異常を認めない。
追加した診察では異常を認めなかった。
意識消失の原因を診断するためにまず行うべき検査はどれか。
a．脳波
b．頭部CT
c．心エコー検査
d．Holter心電図
e．立位での血圧測定
正答の理由
直腸指診で異常がなく、まず起立性低血圧を確かめます。臥位で5分安静後に血圧・脈拍を測り、立位1分・3分後に再測定して、収縮期20 mmHg以上または拡張期10 mmHg以上の低下があれば起立性低血圧と診断します。ベッドサイドですぐ行える非侵襲的な検査です。なお大量出血が疑われる状況では起立試験で失神を誘発しうるため、転倒に備えて介助下で行います。
各選択肢の検討
a．誤り。脳波はてんかんを疑うときの検査で、けいれんや発作後もうろう状態のない本例では優先されません。
b．誤り。頭部CTは局所神経症状など中枢神経疾患を示唆する所見がある場合に行い、神経所見のない失神の初期検査ではありません。
c．誤り。心エコーは心雑音や原因不明の失神、労作時失神で行う検査で、心音正常で起立時に起こった本例でまず行う検査ではありません。
d．誤り。Holter心電図は心電図で不整脈が疑われるが確定しない場合に行い、起立時に限った失神で心電図正常の本例では優先度が低いです。
e．正しい。臥位と立位で血圧・脈拍を比較し、起立性低血圧（起立3分以内に収縮期≥20 mmHgまたは拡張期≥10 mmHg低下）を確認します。
覚えるポイント
起立性低血圧の診断は臥位→立位1分・3分後の血圧・脈拍測定。神経所見がなければ脳波・頭部CTは不要。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Orthostatic Hypotension
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Gastrointestinal Bleeding
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。