第107回医師国家試験 G61（2013年）
正答：a
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
82歳の男性。意識消失のため搬入された。
現病歴：本日、ビールを飲みながら夕食をとった後、入浴のため食卓から立ち上がり歩き始めたところ、突然意識を消失し倒れた。驚いた妻が駆けつけ大声で呼びかけたところ、すぐに意識は清明となった。明らかな外傷やけいれんはなかったという。最近、椅子から立ち上がる時にふわっとすることがよくあったという。
既往歴：高血圧症のためカルシウム拮抗薬を内服している。1か月前から持病の腰痛症悪化のため非ステロイド性抗炎症薬を内服している。
生活歴：長男夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧132/68 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 95%（room air）。瞳孔径は両側3 mmで対光反射は正常である。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に出血を認めない。舌と粘膜とに損傷を認めない。項部硬直を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。咽頭に腫脹と発赤とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に圧痛を認めない。四肢に浮腫、チアノーゼ、ばち指および皮疹を認めない。
検査所見：心電図に異常を認めない。
追加すべき診察はどれか。
a．直腸指診
b．指鼻試験
c．棘突起叩打
d．Babinski徴候
e．上肢Barré試験
正答の理由
1か月前からNSAIDを内服しており、眼瞼結膜がやや蒼白です。NSAIDは消化管粘膜を傷害して消化管出血の原因となり、出血による循環血液量減少は起立性低血圧・失神を招きます。黒色便（タール便）の有無を確かめるため、直腸指診で便の色を確認します。神経学的異常を示す所見はありません。
各選択肢の検討
a．正しい。直腸指診で黒色便（タール便）や血便を確認し、NSAIDによる消化管出血を検索します。
b．誤り。指鼻試験は小脳性運動失調をみる診察で、意識がすぐ戻り局所神経症状のない本例の失神原因の検索にはつながりません。
c．誤り。棘突起の叩打痛は椎体骨折や脊椎感染など脊椎疾患の評価で、腰痛の評価にはなっても失神原因（出血）の検索にはなりません。
d．誤り。Babinski徴候は錐体路障害をみる診察で、局所神経症状のない失神の原因検索として優先度は低いです。
e．誤り。上肢Barré試験は軽度の上肢麻痺を検出する診察で、本例には麻痺を疑わせる所見がありません。
覚えるポイント
NSAID内服＋結膜蒼白＋失神をみたら、消化管出血を疑い直腸指診で便の色（黒色便）を確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Gastrointestinal Bleeding
- MSD Manual Professional Edition: Syncope
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Neck and Back Pain
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。