第107回医師国家試験 G56（2013年）
正答：e
問題
79歳の男性。息切れと胸痛とを主訴に来院した。生来健康であったが、5年前から心雑音を指摘されていた。1か月前から坂道や階段歩行で息切れと胸痛とを自覚したため受診した。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧118/72 mmHg。下腿に浮腫を認めない。聴診で収縮期駆出性〈収縮中期性〉雑音を聴取する。心エコーで大動脈弁の高度石灰化を認め、大動脈弁口面積は0.8 cm²であった。人工弁の写真（別冊No. 9 ①、②）を別に示す。
この患者の手術治療における2種類の人工弁に関する説明で最も適切なのはどれか。
a．「あなたには①の弁をお勧めします」
b．「②の弁は毎年交換する必要があります」
c．「①の弁は②の弁より弁機能に優れています」
d．「②の弁はアレルギー反応に関する術前精査が必要です」
e．「①の弁は手術後生涯にわたりワルファリンの内服が必要です」
正答の理由
弁口面積0.8 cm²で労作時症状のある重症大動脈弁狭窄症で、弁置換の適応です。①は金属製の二葉弁（機械弁）、②はブタ大動脈弁を用いた生体弁です。機械弁は耐久性に優れる一方、弁血栓予防のため生涯ワルファリンによる抗凝固が必要で（DOACは無効）、出血合併症が多くなります。生体弁は劣化が早く再介入が必要になりうる代わりに長期の抗凝固は通常不要で、大動脈弁位では65歳を超える患者に生体弁が推奨されます。なお現在は、経大腿アプローチが可能な80歳超などでは経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）が優先される場合もあり、65〜80歳では外科的弁置換とTAVIを個別に選択します（出題当時の設問は外科的弁置換の人工弁選択を問うもの）。
画像の見方
①は黒色の硬い金属製ハウジングと2枚の板状弁葉を持つ二葉弁型の機械弁で、周囲に白い布製の縫合輪がある。②はブタ大動脈弁様の3枚の柔らかい弁尖を、布で覆われた3本の支柱（ステント）と縫合輪で支持した生体弁。
各選択肢の検討
a．誤り。79歳の高齢者には、生涯の抗凝固による出血リスクを避けられる生体弁（②）が推奨され、機械弁（①）を勧めるのは適切ではありません。
b．誤り。生体弁は機械弁より劣化が早いものの、毎年交換するものではありません。術後は5年・10年目、その後は毎年の心エコーで経過をみます。
c．誤り。機械弁と生体弁は生存率や弁血栓の頻度が同程度とされ、違いは「耐久性（機械弁）」と「長期の抗凝固が不要（生体弁）」という利点のトレードオフです。機械弁が弁機能そのもので優れているとはいえません。
d．誤り。生体弁を選ぶ際に考慮するのは年齢、抗凝固療法の可否・出血リスク、再介入の可能性などで、アレルギー反応の術前精査は弁選択の条件として挙げられていません。
e．正しい。機械弁は生涯にわたるワルファリン（ビタミンK拮抗薬）内服が必要で、DOACは機械弁には使えません。
覚えるポイント
機械弁＝耐久性が高いが生涯ワルファリン、生体弁＝劣化しやすいが長期抗凝固不要。大動脈弁位では65歳超に生体弁を推奨。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Overview of Cardiac Valvular Disorders
- MSD Manual Professional Edition: Aortic Stenosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。