第107回医師国家試験 G46（2013年）
正答：a
問題
58歳の男性。2日前からの左膝関節痛と両足関節痛とを主訴に来院した。アルコール性肝障害を指摘され通院中である。意識は清明。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧126/72 mmHg。呼吸数20/分。左膝関節に熱感、腫脹および圧痛があったため膝関節穿刺を行った。穿刺で得られた関節液の写真（別冊No. 6A）と顕微鏡写真（無染色）（別冊No. 6B）とを別に示す。関節液の白血球数は2,125/μl、Gram染色で細菌を認めない。
診断はどれか。
a．痛風
b．偽痛風
c．化膿性関節炎
d．変形性関節炎
e．反応性関節炎
正答の理由
飲酒歴のある中年男性に急性の膝・足関節炎が起こり、関節液は黄色でやや混濁し、無染色の顕微鏡写真では細長い針状結晶が多数みられ、白血球に貪食されているものもあります。Gram染色で細菌は認めません。針状の尿酸ナトリウム結晶（偏光顕微鏡では強い負の複屈折）が関節液中に証明されれば痛風と診断できます。足関節・膝関節も痛風の好発部位で、飲酒は発作の誘因です。
画像の見方
6A：関節液は黄色でやや混濁し、白色の小さな浮遊物を含む（膿性ではない）。6B：無染色標本で円形の白血球が多数あり、その間に両端のとがった細長い針状結晶が散在し、白血球に貪食・貫通しているようにみえるものもある。菱形の結晶は目立たない。
各選択肢の検討
a．正しい。関節液中の針状結晶（白血球に貪食されたものを含む）は尿酸ナトリウム結晶で、飲酒歴・急性単〜少関節炎とあわせ痛風発作と診断できます。
b．誤り。偽痛風のピロリン酸カルシウム結晶は菱形〜短い棒状で、複屈折は弱く正です。本例のような細長い針状結晶ではありません。
c．誤り。化膿性関節炎の関節液は通常白血球数が50,000/μlを超え、Gram染色で菌がみえることが多いです。本例は白血球数2,125/μlで菌を認めず、結晶が証明されています。
d．誤り。変形性関節症の関節液は透明・粘稠で白血球数は2,000/μl以下程度、結晶による急性炎症像は示しません。
e．誤り。反応性関節炎は尿道炎・腸炎などの感染後に起こる関節炎で、関節液中の結晶は診断の根拠になりません。本例には先行感染の記載もなく、針状結晶が証明されています。
覚えるポイント
関節液の針状結晶（強い負の複屈折、白血球に貪食）＝痛風。菱形・弱い正の複屈折＝偽痛風。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Gout
- MSD Manual Professional Edition: Acute Infectious Arthritis
- MSD Manual Professional Edition: Osteoarthritis (OA)
- MSD Manual Professional Edition: Reactive Arthritis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。