第107回医師国家試験 F26（2013年）
正答：d
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
65歳の男性。息切れを主訴に来院した。
現病歴：1年前に大腸癌の手術を受けたが、非治癒切除であった。その後抗癌化学療法を内服で行っていたが、食欲低下が著明であったため、本人の希望により中止した。5日前から急いで歩くと息が切れるのを自覚していたが、本日昼ころからじっとしていても苦しくなり、徐々に増悪するため受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が脳卒中のため80歳で死亡。
現症：意識は清明。身長167 cm、体重56 kg。体温35.8℃。脈拍120/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数32/分。頸部の静脈怒張と心濁音界の拡大とを認める。両側下胸部でcoarse cracklesを聴取する。
検査所見：血液所見：赤血球348万、Hb 9.7 g/dl、Ht 31%、白血球8,600、血小板32万。血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dl、尿素窒素31 mg/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、総ビリルビン0.6 mg/dl、AST 249 IU/l、ALT 246 IU/l、LD 623 IU/l（基準176〜353）、ALP 423 IU/l（基準115〜359）、Na 142 mEq/l、K 4.7 mEq/l、Cl 105 mEq/l。CRP 6.5 mg/dl。動脈血ガス分析（マスク10 l/分酸素投与下）：pH 7.47、PaCO₂ 33 Torr、PaO₂ 120 Torr、HCO₃⁻ 23 mEq/l。12誘導心電図で洞性頻脈と低電位とを認める。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と両側下肺野に浸潤影とを認める。胸部単純CT（別冊No. 4）を別に示す。
患者と家族への説明として適切なのはどれか。
a．「息苦しさと大腸癌とは無関係です」
b．「もう最期まで自宅には帰れません」
c．「どんな治療をしても1か月の命です」
d．「息苦しさを和らげる方法を一緒に考えましょう」
e．「抗癌化学療法を続けていれば防げたと思います」
正答の理由
非治癒切除の大腸癌の患者に、頸静脈怒張、血圧低下・頻脈、心電図の低電位、CTで大量の心囊液貯留があり、癌の転移による心囊液貯留（心タンポナーデ）が息切れの原因と考えられます。本人の希望で化学療法を中止した経緯もあり、症状の緩和と本人・家族の精神的支援を含めた医療・ケアを、本人の意思を基本に話し合いながら進める説明が適切です。
画像の見方
胸部単純CT横断像（心室レベル、縦隔条件）。心外膜下脂肪の低吸収の線の外側に、心臓を全周性に取り囲む厚い水濃度の液体貯留があり、とくに前方〜左側で厚く、大量の心囊液貯留と考えられる。縦隔条件のため肺野の詳細な評価はできない。
各選択肢の検討
a．誤り。大腸癌などの転移性腫瘍は大量の心囊液貯留の主要な原因であり、息苦しさは癌と関係している可能性が高く、事実に反する説明です。
b．誤り。心囊液を排液すれば症状が改善し在宅療養が可能になることもあり、根拠なく将来の選択肢を閉ざす説明は不適切です。
c．誤り。予後を断定的に告げる根拠はなく、症状緩和の治療で改善しうるため、患者・家族の希望を奪う不適切な説明です。
d．正しい。可能な限り苦痛となる症状を緩和し、本人と話し合って方針を決めることが原則で、患者・家族に寄り添った説明です。
e．誤り。本人の希望で中止した化学療法の選択を責める内容で、医学的にも予防できたとはいえず、患者・家族に不要な自責の念を生じさせます。
覚えるポイント
がん患者への説明は、事実に基づき、断定や非難をせず、苦痛の緩和を本人・家族と一緒に考える姿勢で。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- 終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省、平成19年5月）
- MSD Manual Professional Edition: Pericarditis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。