第107回医師国家試験 E60（2013年）
正答：e
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
現病歴：3年前に妻を亡くし、1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており、数か月前から物忘れが目立ち、残薬も多いことに気づいたが、主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが、服薬管理など生活上の問題を心配した娘が、2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり、心配した職員に付き添われて受診した。
既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され、1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。
家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重67 kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており、浮腫を認めない。腱反射に異常はない。
検査所見：血液所見：赤血球407万、Hb 12.4 g/dl、Ht 38%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126 mg/dl、HbA1c（NGSP）6.5%（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.0 g/dl、アルブミン3.8 g/dl、尿素窒素18 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl、AST 38 IU/l、ALT 32 IU/l、Na 135 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 108 mEq/l。CRP 0.3 mg/dl。心電図（別冊No. 8）を別に示す。
老人ホーム入居に伴う変化で、ふらつきの発生に最も関係したと考えられるのはどれか。
a．塩分摂取
b．カロリー摂取
c．身体活動
d．精神的ストレス
e．服薬アドヒアランス
正答の理由
自宅では物忘れのため残薬が多く、実際には処方どおり服用できていませんでした。老人ホーム入居後は介護職員が薬を管理し、処方された薬を確実に服用するようになった結果、β遮断薬の効果が十分に出て洞性徐脈（36/分）となり、起立時・歩行時のふらつきが出現したと考えられます。
画像の見方
RR間隔は規則的で約1.5秒（スケールの1秒バーとの比較）、心拍数は約40/分。II誘導などで各QRSの前に小さな陽性P波があり、PQ間隔は一定で脱落はない。QRS幅は狭く、QT時間の延長や細動波はみられない。
各選択肢の検討
a．誤り。塩分摂取が変わっても主に血圧や体液量に影響し、本例の血圧は128/64 mmHgと保たれ、口腔内も湿潤で脱水もなく、ふらつきの原因である徐脈を説明しません。
b．誤り。給食サービスから施設の食事に変わっても、随時血糖126 mg/dlと低血糖はなく、カロリー摂取の変化でふらつきは説明できません。
c．誤り。身体活動量の変化で心拍数が36/分まで下がることはなく、徐脈の原因になりません。
d．誤り。精神的ストレスは交感神経を介してむしろ心拍数を上げる方向に働き、徐脈によるふらつきとは合いません。
e．正しい。服薬アドヒアランスが改善し（飲み忘れがなくなり）、β遮断薬が処方どおり服用されるようになったことで徐脈が顕在化しました。
覚えるポイント
残薬が多かった高齢者の服薬管理が確実になると、処方薬の効果・副作用が初めて現れることがある。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Medication-Related Problems in Older Adults
- メインテート錠0.625mg／2.5mg／5mg 患者向医薬品ガイド（PMDA）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。