第107回医師国家試験 E59（2013年）
正答：b
問題
次の文を読み、58〜60の問いに答えよ。
79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
現病歴：3年前に妻を亡くし、1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており、数か月前から物忘れが目立ち、残薬も多いことに気づいたが、主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが、服薬管理など生活上の問題を心配した娘が、2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり、心配した職員に付き添われて受診した。
既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され、1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。
家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。
現症：意識は清明。身長165 cm、体重67 kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており、浮腫を認めない。腱反射に異常はない。
検査所見：血液所見：赤血球407万、Hb 12.4 g/dl、Ht 38%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126 mg/dl、HbA1c（NGSP）6.5%（基準4.6〜6.2）、総蛋白7.0 g/dl、アルブミン3.8 g/dl、尿素窒素18 mg/dl、クレアチニン1.2 mg/dl、AST 38 IU/l、ALT 32 IU/l、Na 135 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 108 mEq/l。CRP 0.3 mg/dl。心電図（別冊No. 8）を別に示す。
服用している薬剤でこの心電図異常の原因となるのはどれか。
a．利尿薬
b．β遮断薬
c．抗血小板薬
d．スルホニル尿素薬
e．アンジオテンシン変換酵素阻害薬
正答の理由
β遮断薬は洞結節の自動能と房室伝導を抑制する陰性変時・陰性変伝導作用をもち、副作用として徐脈・房室ブロック・洞不全症候群を起こします。処方薬の中で洞性徐脈の原因になるのはβ遮断薬です。
画像の見方
RR間隔は規則的で約1.5秒（スケールの1秒バーとの比較）、心拍数は約40/分。II誘導などで各QRSの前に小さな陽性P波があり、PQ間隔は一定で脱落はない。QRS幅は狭く、QT時間の延長や細動波はみられない。
各選択肢の検討
a．誤り。利尿薬は低K血症などの電解質異常を介して不整脈を起こしえますが、本例はK 4.6 mEq/lで、利尿薬自体に洞結節を抑える作用はありません。
b．正しい。β遮断薬は心拍数を下げる作用があり、高度の徐脈（著しい洞性徐脈）を起こしうる重大な副作用として添付文書に記載されています。
c．誤り。抗血小板薬（アスピリンなど）の主な副作用は出血で、洞性徐脈は起こしません。
d．誤り。スルホニル尿素薬の主な副作用は低血糖で、本例の随時血糖は126 mg/dlと低血糖もなく、徐脈の原因にはなりません。
e．誤り。ACE阻害薬の主な副作用は空咳・高K血症・血管性浮腫などで、洞結節を抑制する作用はありません。
覚えるポイント
高齢者の洞性徐脈では、β遮断薬など心拍数を下げる薬剤をまず確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- メインテート錠0.625mg／2.5mg／5mg 患者向医薬品ガイド（PMDA）
- MSD Manual Professional Edition: Sick Sinus Syndrome
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。