第107回医師国家試験 E50（2013年）
正答：b
問題
13 歳の男子。左殿部の痛みを主訴に来院した。2 日前、運動後に左殿部の痛みを自覚し、その後同部に腫れも出現した。同様のエピソードは過去に経験したことがないという。意識は清明。体温 36.2 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 116/72 mmHg。左殿部は硬く腫脹し、圧痛を認める。発赤と皮疹とを認めない。血液所見：赤血球 375 万、Hb 11.2 g/dl、Ht 35 %、白血球 6,800、血小板 38 万、PT 11.0 秒（基準 10〜14）、APTT 56.0 秒（基準対照 32.2）、フィブリノゲン 220 mg/dl（基準 200〜400）、血清 FDP 12 μg/dl（基準 10 以下）。CRP 0.3 mg/dl。
殿部痛の原因として最も考えられるのはどれか。
a．帯状疱疹
b．筋肉内出血
c．坐骨神経痛
d．腸腰筋膿瘍
e．大腿骨頭壊死
正答の理由
男子に運動後の殿部痛と硬い腫脹が出現し、APTTが56.0秒と著明に延長する一方、PT・血小板数・フィブリノゲンは正常です。内因系凝固因子（第Ⅷ因子または第Ⅸ因子）の欠乏による血友病が疑われ、軽微な外傷後に筋肉内などの深部組織に出血したと考えられます。Hb 11.2 g/dlの軽度貧血も出血に合致し、発熱・炎症反応はありません。過去に同様のエピソードがないことから、重症型よりも軽症〜中等症の血友病の可能性があり、凝固因子活性を測定して確認します。
各選択肢の検討
a．誤り。帯状疱疹は1〜数本の隣接する皮膚分節に沿った小水疱を伴う皮疹と痛みが特徴で、皮疹を認めない本例には合いません。
b．正しい。APTT単独延長（血友病）を背景に、運動を契機として殿部の筋肉内出血（筋肉内血腫）を生じたと考えます。血友病では関節内出血や筋肉内血腫など深部組織への出血が特徴です。
c．誤り。坐骨神経痛（腰仙部神経根症）は殿部から下肢へ放散する痛みやしびれが特徴で、殿部の硬い腫脹やAPTT延長は説明できません。
d．誤り。腸腰筋膿瘍は発熱・側腹部痛・股関節運動制限を呈する感染症で、体温36.2 ℃、白血球6,800、CRP 0.3 mg/dlと炎症所見がない本例には合いません。
e．誤り。特発性大腿骨頭壊死症は青・壮年期に多く、ステロイド大量投与歴やアルコール愛飲歴を背景に股関節痛で発症するもので、殿部の腫脹や凝固異常は説明できません。
覚えるポイント
男児・運動後の深部の腫脹と痛み＋APTT単独延長（PT・血小板正常）は血友病による筋肉内出血を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Hemophilia
- MSD Manual Professional Edition: Herpes Zoster
- MSD Manual Professional Edition: Lumbosacral Radiculopathy
- Iliopsoas Abscess: A Narrative Review（PubMed）
- 難病情報センター：特発性大腿骨頭壊死症（指定難病71）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。