第107回医師国家試験 E46（2013年）
正答：e
問題
88 歳の女性。発熱、咳、痰および呼吸困難を主訴に来院した。胸部エックス線写真と胸部単純 CT とで特発性間質性肺炎の急性増悪に気道感染症の合併が疑われ、入院した。抗菌薬と副腎皮質ステロイドとの投与を受け、軽快してきた。入院後 10 日に、体温 37 ℃台の発熱があり、咳嗽も増悪した。胸部エックス線写真で両側肺野の浸潤影と網状影とを認めたため抗菌薬を変更し、副腎皮質ステロイドの投与を続けたが奏効せず、呼吸不全で入院後 23 日に死亡した。死因や肺病変の診断を目的に病理解剖を行った。病理解剖の肺組織の H-E 染色標本（別冊No. 3A、B）を別に示す。
診断として考えられるのはどれか。
a．肺結核症
b．肺ムコール症
c．ニューモシスチス肺炎
d．肺クリプトコックス症
e．サイトメガロウイルス肺炎
正答の理由
高齢で、副腎皮質ステロイドの投与を続けていた免疫抑制状態の患者に、入院中に両側の浸潤影・網状影が出現し、抗菌薬の変更が奏効せず死亡しました。剖検の肺組織では、腫大した細胞の核内に暈を伴う大型封入体（owl's eye）があり、サイトメガロウイルス（CMV）感染細胞に特徴的です。免疫不全患者では潜伏感染していたCMVの再活性化により肺炎などの重症臓器障害を生じ、ウイルス検出だけでは排泄と区別しにくいため、組織浸潤性の病変は組織学的に確認します。
画像の見方
Aでは肺胞壁の浮腫性・線維性の肥厚と炎症細胞浸潤、肺胞腔内の淡好酸性滲出物がびまん性にみられ、褐色色素を含むマクロファージが散在する。乾酪壊死を伴う肉芽腫や菌糸・酵母様の菌体は明らかでない。Bでは肺胞腔に面して周囲の細胞より明らかに大きい細胞があり、核内に周囲を明るい暈（halo）で囲まれた大型封入体を認め、サイトメガロウイルス感染細胞（owl's eye）に相当する。
各選択肢の検討
a．誤り。肺結核症では類上皮細胞肉芽腫と乾酪壊死が特徴で、本標本の核内封入体をもつ巨細胞とは異なります。
b．誤り。肺ムコール症は組織内で幅の広いリボン状で隔壁のない菌糸を組織内に証明して診断し、血管侵襲と壊死を伴いますが、本標本に菌糸はみられません。
c．誤り。ニューモシスチス肺炎も免疫抑制患者の重要な鑑別ですが、診断はGrocott染色などの特殊染色で嚢子（シスト）を証明することで、H-E染色の核内封入体巨細胞は所見になりません。
d．誤り。肺クリプトコックス症は莢膜をもつ出芽酵母を組織内に認め、炎症反応が乏しいことが多く、核内封入体とは異なります。
e．正しい。腫大した細胞の核内封入体（owl's eye）はCMV感染細胞の所見で、ステロイド投与中の免疫抑制状態に生じたCMV肺炎と診断できます。
覚えるポイント
免疫抑制患者の肺炎で、腫大細胞の核内にフクロウの目様封入体（owl's eye）を認めればサイトメガロウイルス肺炎。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Cytomegalovirus (CMV) Infection
- MSD Manual Professional Edition: Tuberculosis (TB)
- MSD Manual Professional Edition: Mucormycosis
- MSD Manual Professional Edition: Pneumocystis jirovecii Pneumonia
- MSD Manual Professional Edition: Cryptococcosis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。