第107回医師国家試験 E42（2013年）
正答：e
問題
38 歳の初産婦。妊娠 41 週 2 日。陣痛発来のため来院した。妊娠中の経過は順調であった。入院後、陣痛は次第に増強して、4,010 g の女児を経腟分娩した。陣痛発来から児娩出までに要した時間は 5 時間で、児娩出後 5 分で胎盤が自然娩出した。娩出した胎盤に欠損はない。第 1 度の会陰裂傷に対し縫合を行った。分娩後 1 時間が経過しているが、中等量の出血が持続し、ここまでの出血量は 500 ml に達した。意識は清明。脈拍 72/分、整。血圧 110/68 mmHg。呼吸数 24/分。下腹部痛はなく、子宮底は臍上 2 cm に触れる。
まず行うのはどれか。
a．輸血
b．子宮全摘術
c．抗 DIC 療法
d．子宮内容除去術
e．子宮底輪状マッサージ
正答の理由
4,010 gの巨大児による子宮の過伸展と短い分娩経過（5時間）は子宮弛緩の危険因子で、胎盤に欠損はなく、裂傷は縫合済みです。分娩後1時間で子宮底が臍上2 cmと高く（膀胱充満でも子宮底は挙上するため導尿で除外します）、出血が持続していることから、分娩後出血の最多原因である子宮収縮不全（弛緩出血）と考えます。脈拍72/分、血圧110/68 mmHg（ショックインデックス約0.65）で循環は保たれており、まず経腹的な子宮底輪状マッサージで子宮収縮を促し、子宮収縮薬（オキシトシン）を併用します。効果が不十分なら双手圧迫、バルーンタンポナーデなどへ進みます。なお、現行のMSD（ACOG 2017準拠）は分娩後出血を24時間以内の1,000 mL超または循環血液量減少の徴候を伴う出血と定義しており、500 mLという量よりも出血が持続していることと子宮収縮不全が本問の要点です。
各選択肢の検討
a．誤り。ショックインデックスは72÷110≒0.65で循環動態は安定しており、まず止血のための子宮収縮を図ります。輸血は輸液で循環を保てない場合に行います。
b．誤り。子宮全摘術は、子宮マッサージ・子宮収縮薬・バルーンタンポナーデなどで止血できない場合の最終手段です。
c．誤り。意識清明で循環は安定しており、凝固異常を示す所見もないため、まず行う処置ではありません。
d．誤り。胎盤は欠損なく娩出されており、遺残胎盤組織を除去する根拠がありません。
e．正しい。巨大児による子宮過伸展を背景とする弛緩出血で、子宮底輪状マッサージにより子宮収縮を促すことが最初の止血処置です。
覚えるポイント
胎盤完全娩出後の持続出血で子宮底が高く軟らかければ弛緩出血。まず子宮底輪状マッサージと子宮収縮薬。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第107回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Postpartum Hemorrhage
- MSD Manual Professional Edition: Postpartum Care
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。