第107回医師国家試験 D59（2013年）
正答：a・c・e
問題
40歳の女性。自転車で走行中に転倒し右の側腹部を強打し搬入された。激しい右背部痛を訴えている。意識は清明。体温 37.5 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 84/56 mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 100 %（リザーバー付マスク 10 l/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。右の側腹部に発赤と圧痛とを認める。尿所見で肉眼的血尿を認める。血液所見：赤血球 312万、Hb 9.8 g/dl、Ht 31 %、白血球 12,000、血小板 15万。血液生化学所見：総蛋白 6.5 g/dl、アルブミン 3.2 g/dl、尿素窒素 25 mg/dl、クレアチニン 1.2 mg/dl、AST 320 IU/l、ALT 90 IU/l、CK 8,400 IU/l（基準 40〜200）、Na 140 mEq/l、K 4.5 mEq/l、Cl 108 mEq/l。腹部造影CT（別冊No. 32）を別に示す。今後行う可能性のある対応を患者と駆けつけた家族とに説明することになった。
説明する内容として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．輸血
b．腹腔穿刺
c．右腎摘出術
d．右腎瘻造設術
e．右腎動脈塞栓術
正答の理由
右側腹部の強打後に肉眼的血尿があり、造影CTで右腎は実質の造影不良域・断裂を伴って腫大し、周囲に大きな腎周囲血腫が広がっています。左腎は正常に造影されます。頻脈と低血圧（ショック）があり、Hbも低下しており、高度の右腎損傷による出血です。初期輸液と輸血で循環を支え、出血が持続すれば選択的腎動脈塞栓術（IVR）を、それでも止血できない場合や腎茎部損傷では手術（右腎摘出術）を行う可能性があります。
画像の見方
右腎は腫大し、実質内に造影不良域（断裂・挫傷）を伴い、腎の周囲を取り囲むように高〜中等度吸収の大きな腎周囲血腫が広がって後方・外側へ及ぶ。左腎は皮髄相で均一に造影され異常はない。肝・脾に明らかな損傷は指摘しにくい。
各選択肢の検討
a．正しい。出血性ショックと貧血があり、輸血が必要になる可能性が高いです。
b．誤り。CTで示される損傷は後腹膜（腎周囲）の血腫が主体で、腹腔穿刺では後腹膜出血を評価・治療できません。腹腔内出血の有無は超音波（FAST）やCTで評価します。
c．正しい。止血が得られない高度損傷・腎茎部損傷では右腎摘出術を要することがあります。
d．誤り。腎瘻造設術は尿路閉塞時に尿の出口を確保する処置で、出血の制御にはなりません。腎損傷で集合管系からの尿漏が続く場合には、まず尿管ステント留置などを考えます。
e．正しい。持続出血には血管造影下の選択的腎動脈塞栓術が有効な止血手段です。
覚えるポイント
鈍的腎損傷で循環不安定なら輸血と、塞栓術（IVR）または手術（腎摘出）による止血を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。